薛艷品 吳 鴻

（河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生2017 級(jí)，河南 鄭州 450008）

《素問(wèn)·寶命全形論》：“人生有形，不離陰陽(yáng)，”《素問(wèn)·生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，”又云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”［1］，可見(jiàn)陽(yáng)氣對(duì)于人體健康的重要性，仲景遵之，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中重視陽(yáng)氣的充沛與暢達(dá)［2］。胸陽(yáng)不足，陰邪易干心胸而見(jiàn)胸痹、心痛諸證；陽(yáng)氣郁滯不暢致郁邪擾心胸亦見(jiàn)。本文從陽(yáng)氣角度淺析胸痹篇，希冀透過(guò)仲景“重陽(yáng)氣”思維對(duì)本篇有深入了解。

1 陽(yáng)虛邪干致病

胸痹心痛病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，如《醫(yī)門法律》：“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰乘得之。”《類證治裁·胸痹》：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也?！薄吨T病源候論》：“寒氣客于五臟六腑因虛而發(fā)，上沖胸間，則為胸痹”等，均闡明胸痹發(fā)病關(guān)鍵為胸陽(yáng)素虛，陰邪乘胸陽(yáng)，氣機(jī)不暢所致［3］。

1.1 水飲停胸 邪滯氣機(jī)“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之?！贝怂嬌戏感男兀Y見(jiàn)胸中氣塞，短氣。故用茯苓滲濕、利小便，苦杏仁肅肺，開(kāi)宣肺氣，肺行使其治節(jié)之權(quán)，下輸水液于膀胱［4］，以利其水，水利則氣機(jī)順［5］，飲邪從小便而解。

1.2 痰濁痹阻 邪壅氣機(jī) 《素問(wèn)·至真要大論》：“民病積飲，心痛。”言痰濕壅盛，胸陽(yáng)失展，以致痰濁內(nèi)阻心胸而見(jiàn)咳唾、胸背痛、短氣諸證，故用瓜蔞薤白三方以溫陽(yáng)豁痰，通絡(luò)止痛［6］。

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”。徐忠可認(rèn)為：“此段實(shí)注胸痹之證脈，后凡言胸痹，皆當(dāng)以此之，但微有不同，故首揭以為胸痹之主證，主脈，主方也?！保?］《金匱要略心典》：“寸口亦陽(yáng)也，而沉遲則等于微矣。關(guān)上小緊亦陰弦之意，而反數(shù)者，陽(yáng)氣失位，陰反得而主之?！保?］此條言胸陽(yáng)不足，痰濁之邪阻痹心胸，不通則痛。方中瓜蔞辛潤(rùn)，是通絡(luò)開(kāi)結(jié)之良藥［9］，如《名醫(yī)別錄》“瓜蔞主胸痹”，《本草綱目》“滌痰結(jié)”，《本草思辨錄》：“栝樓實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹非此不治?！鞭仔量鄿鼗朴谕ㄟ_(dá)胸陽(yáng)，能驅(qū)逐寒濁之邪使之下行；白酒辛散，振行藥勢(shì)，宣發(fā)氣機(jī)。簡(jiǎn)言之，其方共奏通陽(yáng)散寒，祛邪開(kāi)胸之效。

“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。此胸陽(yáng)不振，痰濁壅盛，用瓜蔞薤白半夏湯辛溫通陽(yáng)，逐飲降逆。本方即在瓜蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上，加半夏以逐其痰飲，降其逆氣，正如唐容川：“添半夏一味，以降水飲”［10］。

“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”前方言胸陽(yáng)不振，停痰蓄飲致胸痹，用通陽(yáng)開(kāi)結(jié)，泄?jié)M降逆法：桂枝，薤白辛溫以通陽(yáng)宣痹，瓜蔞開(kāi)胸中痰結(jié)，枳實(shí)消痞除滿，厚樸寬中下氣，共奏通陽(yáng)消痞，平?jīng)_降逆之功。后方即理中湯，主治中陽(yáng)虧虛，陰邪上逆，寒凝氣滯，痹阻胸陽(yáng)所致胸痹，治療當(dāng)補(bǔ)其陽(yáng)使正氣旺，而邪氣自消，此治胸痹從本治之一法。此條“同病異治”旨在告誡醫(yī)者臨證當(dāng)審明標(biāo)本，詳查病機(jī)，靈活用藥，不可膠柱鼓瑟。

1.3 陰邪極盛 閉阻氣機(jī)“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之?！贝艘蜿?yáng)氣衰微，陰寒痰濕極盛，壅閉胸陽(yáng)，致胸痛徹背、肢冷脈伏者。究其病機(jī)，乃由所致，屬胸痹急證。曾定倫認(rèn)為“緩急”仍是偏義復(fù)詞，主要詞義在“急”上，而薏苡附子散是治療胸痹心痛急性發(fā)作的“急救藥物”，從方中用“大附子十枚”并采用“散劑”的劑型是為便于攜帶、服用，起到急救的作用。方中辛熱之炮附片溫陽(yáng)散寒止痛，薏苡仁健脾利濕、宣痹開(kāi)壅，二藥合用，可使陽(yáng)氣通，寒濕除，則痹痛自止［11］?！靶耐磸乇?，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”及“九種心痛”的九痛丸皆為治療陰寒邪極盛、痛勢(shì)劇烈的胸痹心痛而設(shè)。

2 陽(yáng)郁致病

《素問(wèn)·痹論》：“淫氣憂思，痹聚在心，”《血證論》載：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”思則氣結(jié)，氣為血帥，氣結(jié)則血行郁阻不暢，且影響脾之運(yùn)化，痰濕而阻絡(luò)，氣機(jī)郁滯，痹阻心胸致胸痹心痛之病。

2.1 氣郁心胸 氣機(jī)郁滯“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之?！眱煞剿麟m均為邪阻心胸，氣機(jī)不暢之證，但后者偏于氣滯心胸，方中橘皮、枳實(shí)均是理氣解郁之上品，可見(jiàn)張仲景是理氣解郁法開(kāi)創(chuàng)者［12］，枳實(shí)、橘皮行氣導(dǎo)滯，佐生姜溫胃散水氣［13］，共奏理氣解郁，調(diào)暢氣機(jī)，開(kāi)胸散結(jié)。

2.2 痰飲凌心 郁扼氣機(jī)“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。”程來(lái)云指出：“心中痞，即胸痹也?！贝颂碉嬐Ｓ谛南挛钢?，逆而上沖，致心陽(yáng)被遏，氣機(jī)不暢，肺氣郁滯而致心中痞，心懸牽引作痛。方以桂枝、生姜散寒通陽(yáng)，溫化水飲；枳實(shí)開(kāi)結(jié)下氣，增強(qiáng)桂枝平?jīng)_之效。

通過(guò)以上兩條，可體會(huì)仲景重視后天胃陽(yáng)以及人體氣機(jī)、氣血的調(diào)和。正所謂“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！惫室匾曈粜皽乇?。

3 小結(jié)

陽(yáng)氣不足而陰邪內(nèi)生，阻塞胸陽(yáng)氣機(jī)而致胸痹，誠(chéng)如俞嘉言：“胸中陽(yáng)氣，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外，設(shè)地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也?！保?4］或陽(yáng)氣郁滯于心胸致邪痹，胸陽(yáng)不振，氣機(jī)上下痞塞，終致胸痹心痛諸證。故臨證辨治胸痹諸證當(dāng)圍繞陽(yáng)氣為主，辨別陰陽(yáng)、虛實(shí)，顧護(hù)胃氣，謹(jǐn)守氣機(jī)，圓機(jī)活法，則辨不惑，治不誤。