閆則宇 宋 英 陳佳凡 刁 鈺 于宗良 莊琇聯(lián) 王玉興*

（天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617）

“因于氣，為腫，四維相代，陽氣乃竭”出典于《素問·生氣通天論》。此句古訓頗豐，但多局限于訓詁之學，從原文聯(lián)系臨床的文獻資料較少，尚未有學者明確提出本句所指具體疾病。故筆者試將原文與現(xiàn)代臨床疾病腎源性水腫相聯(lián)系，意為探究本句所述病癥之實質(zhì)，更好應用《內(nèi)經(jīng)》指導臨床。

1 從文例析

前文“寒”“暑”“濕”三者皆為外邪，依文例推斷，此“氣”實宜為“風”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸瓣栔畾?，以天地之疾風名之。”《黃帝素問直解》明確釋為“氣，即風”。感受風邪致病必然具有風的性質(zhì)與致病特征。風為陽邪，具有輕揚、升發(fā)、向上、向外的特性，且善行數(shù)變。故風邪侵襲所致的腫應最先累及人的上部和肌表，后自上而下發(fā)展，病位游移，變幻無常。臨床可對應腎源性水腫，先累及眼瞼及顏面部，發(fā)展呈下行性，可達軀干和雙側下肢，水腫部軟而易移動。

“四維”張介賓釋為四肢，提示此“腫”范圍可達四肢甚或全身。引發(fā)腎源性水腫的疾病有急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等。急性腎小球腎炎患者水腫為起病早期癥狀，輕者見晨起眼瞼水腫呈所謂“腎炎面容”，繼累及軀干和雙下肢，嚴重時可延及全身［1-2］。慢性腎小球腎炎早期水腫時有時無，多為眼瞼水腫和（或）下肢凹陷性水腫，纏綿難愈，日久正氣損傷導致肺脾腎功能嚴重失調(diào)，出現(xiàn)全身水腫。嚴重時可見關格，由多臟器功能嚴重失調(diào)所致［3］，與“四維相代，陽氣乃竭”的描述相似。

2 從風與治療析

2.1 急性腎小球腎炎與風邪 風邪侵襲體表，發(fā)病以外感表證多見，而急性腎小球腎炎患者中70%%具有前驅(qū)感染史，多為呼吸道或皮膚感染β溶血性鏈球菌，出現(xiàn)如急性咽炎、扁桃體炎、齒齦膿腫、猩紅熱等前驅(qū)癥狀，1～3周無癥狀潛伏期而急性起病［1-2］。其起病特點與風邪善行數(shù)變，發(fā)病迅速的特征類似；水腫先發(fā)于頭面部而后下行性發(fā)展的順序則同于風為陽邪，易襲陽位的致病特點。中醫(yī)小兒風水證與之癥狀相似，為風邪襲肺，宣降失常，而至水濕泛溢肌膚［4］。風為百病之長，常兼它邪合而傷人。臨床治療上，張曉星［5］對于急性腎小球腎炎急性期患者，風寒束肺，風水相搏證，以疏風散寒，宣肺行水，采用麻黃湯合五苓散加味。風熱犯肺，水邪內(nèi)停證，以散風清熱，宣肺行水，采用越婢加術湯加味，療效頗佳。劉喬峰認為急性腎小球腎炎多由風邪、濕熱之邪、瘡毒內(nèi)陷，致肺脾腎三臟功能失調(diào)而引發(fā)。治以疏風宣肺，清熱利濕，佐以活血涼血。方選自擬十味腎炎湯：連翹、蟬蛻、魚腥草、敗醬草、茯苓、澤瀉、車前草、丹參、琥珀、益母草。治療急性腎小球腎炎患者40例，治愈30例，好轉10例，總有效率 100%［6］。

2.2 慢性腎小球腎炎與風邪 中醫(yī)有“腎風”之名，《素問·風論》曰：“腎風之狀，多汗惡風，面庬然浮腫。脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利?！薄端貑枴て娌≌摗吩唬骸坝胁砣蝗缬兴疇?，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風。”發(fā)病情況與慢性腎小球腎炎相似，臨床亦有按腎風診治慢性腎小球腎炎者。王海燕［7］選用麻黃連翹赤小豆湯治療腎病水腫患者35例，按中醫(yī)辨證分型，屬腎氣虛風邪遏肺者18例，脾腎陽虛風邪外襲者10例，腎虛水冷者7例。結果：治愈19例，好轉8例，無效8例，有效率為77%。李靖［8］認為風邪傷腎雖有“風毒”“風熱毒邪”“風濕熱毒”“風寒化熱生毒”“風濕化毒”“風寒濕邪化毒”等多般感邪類型，但萬變不離其宗，即均伴風邪。治療多融入祛風之法，如辛溫解表、利水消腫、辛涼解表等。王暴魁［9］認為慢性腎小球腎炎風邪和熱邪貫穿始終，并兼濕濁和瘀血，將風邪分淺深兩方面。初感風邪在表選荊芥、防風、僵蠶、蟬蛻、牛蒡子、薄荷、菊花、金銀花、連翹等；疾病遷延風邪循經(jīng)入腎選青風藤、豨薟草、雞血藤、穿山龍、海風藤等。

3 從藥理學研究析

現(xiàn)代醫(yī)學認為腎小球腎炎的發(fā)病機制是由感染誘發(fā)免疫反應產(chǎn)生免疫復合物，腎小球內(nèi)的免疫復合物導致的炎癥介質(zhì)（如中性粒細胞、白細胞、自由氧等）引發(fā)腎臟病變。上述臨床治療中，選方麻黃湯、越婢加術湯、麻黃連翹赤小豆湯等，常用藥為麻黃、甘草、杏仁、連翹、白術等。藥理學研究顯示，麻黃的有效提取物具有免疫抑制作用［10］和抗氧化作用［11］；麻黃-甘草藥對有良好抗炎作用，可減少前列腺素E2、腫瘤壞死因子-α的生成，抑制滲出液白細胞數(shù)量增多，抑制中性粒細胞比率升高等［12］；杏仁提取物苦杏仁苷能抑制佐劑性炎癥，增強巨噬細胞的吞噬功能，具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用［13］。還有研究表明苦杏仁苷能明顯減輕腎臟病理損害的程度，延緩腎間質(zhì)纖維化的進程，具有抗纖維化作用。能提高人腎成纖維細胞分泌的Ⅰ型膠原酶活性，抑制人腎纖維細胞增殖和Ⅰ型膠原的表達，促使人腎纖維細胞凋亡［14］；連翹提取物連翹苷能顯著增強小鼠巨噬細胞的吞噬功能，增強動物機體非特異性免疫功能，減輕超敏反應［15］。連翹揮發(fā)油具有抗炎作用，抗炎機理與抑制炎癥介質(zhì)PGE2和組胺、五羥色胺的釋放有關［16］。白術的化學成分可阻礙介導炎癥發(fā)生的細胞因子生成，還能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)減輕超敏反應以抑制炎癥的發(fā)生［17］。通過上述研究不難看出，以風邪為病因進行臨床治療中的常用藥物對腎小球腎炎的發(fā)生機制存在糾正效應。

綜上所述，從風論治腎源性水腫的理論依據(jù)可追溯至《素問》。腎源性水腫的臨床表現(xiàn)與風邪致病的特點類似。由急性腎小球腎炎引起的水腫一般先累及眼瞼及顏面部，從眼瞼、顏面部繼而呈下行性累及軀干和雙下肢，發(fā)展迅速，水腫部軟而易移動；致病因素并不單一，常伴有其他病邪。這與風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位；風性善行而數(shù)變；風為百病之長的風邪性質(zhì)符合。慢性腎小球腎炎，病程纏綿，過長的病程可導致正氣受損而引起嚴重的肺脾腎功能失調(diào)，出現(xiàn)全身水腫，病情嚴重時可出現(xiàn)關格。這種全身水腫，多臟器功能嚴重失調(diào)的癥狀與“四維相代，陽氣乃竭”的描述類似。故推測，“因于氣，為腫，四維相代，陽氣乃竭”中的“腫”應代指現(xiàn)代臨床中的的腎源性水腫，治療引起腎源性水腫的疾病，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎時，除應考慮少陽不利、腎絡瘀阻、脾腎陽虛外，還可祛除風邪，適當加入祛風藥，提高臨床療效。