李曉斌，蘇忠周，沈亮，顏艾

（浙江省湖州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 湖州 313000）

急性腦出血是神經(jīng)外科主要急重癥之一，流行病學(xué)報(bào)道顯示，因高血壓繼發(fā)出血患者比例，占總數(shù)的60.0%～80.0%，其中丘腦和尾狀核出血后，血腫較易破入腦室，給病情康復(fù)帶來嚴(yán)重影響[1]。已有研究證實(shí)，腦室內(nèi)血腫可在機(jī)械性壓迫破壞腦組織的同時(shí)，導(dǎo)致梗阻性腦積水出現(xiàn)，故往往致死致殘率均高于未合并者[2]。以往對(duì)于急性腦出血伴腦室破入的臨床治療，多采用顯微鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流方案，通過側(cè)腦室鉆孔引流及注入尿激酶措施以達(dá)到良好血腫清除效果。但相關(guān)臨床報(bào)道表明，腦室內(nèi)血腫易引起腦脊液梗阻，不利于血腫早期清除，而較長(zhǎng)置管時(shí)間還可增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡開始被逐漸用于神經(jīng)外科的臨床治療，并在提高腦實(shí)質(zhì)血腫清除效果和減輕腦水腫程度方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，且部分學(xué)者支持其更有助于清除側(cè)腦室及第三腦室內(nèi)血腫，能快速有效解除腦脊液梗阻[4]；但在急性腦出血伴腦室破入患者中，神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用是否較顯微鏡可顯著增加患者臨床受益仍無明確定論。本文旨在探討顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)對(duì)急性腦出血伴腦室破入患者血腫清除效果及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的影響，為治療方案選擇提供更多循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月-2018年2月收治的急性腦出血伴腦室破入患者120例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組各40例。A組患者行單純腦室外引流，B組患者采用顯微鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)治療，C組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國(guó)腦出血診治指南（2014） ”急性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確認(rèn)血腫破入腦室導(dǎo)致第三腦室梗阻；③合并高血壓病史；④Graeb評(píng)分6～12分；⑤腦實(shí)質(zhì)出血量＜30 ml；⑥發(fā)病至就診時(shí)間在8 h以內(nèi)；⑦方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合去骨瓣減壓指征；②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；③顱內(nèi)血管畸形；④合并腦疝；⑤既往腦梗死病史；⑥凝血功能障礙；⑦重要臟器功能障礙；⑧臨床資料欠完整。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

A組患者行單純腦室外引流，具體操作參考《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》[6]。B組患者采用顯微鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)治療，即在顯微鏡下對(duì)腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行血腫清除，回納骨瓣后再行同側(cè)腦室前角鉆孔，腦室置入引流管。C組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)，即在頭顱影像學(xué)輔助下避開腦部重要功能區(qū)和血管分布區(qū)，遵循距離最短原則確定手術(shù)部位，鉆孔并擴(kuò)大骨孔至2.5 cm×2.5 cm；置入組織導(dǎo)管擴(kuò)張器后，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下直視清除腦實(shí)質(zhì)血腫，繼續(xù)經(jīng)血腫腔直接進(jìn)入腦室，于腦室內(nèi)血腫較多側(cè)進(jìn)行側(cè)腦室前角穿刺，完成側(cè)腦室內(nèi)血腫清除，對(duì)第三腦室及中腦導(dǎo)水管徹底沖洗，最后留置腦室引流管并回納骨瓣固定。全部患者均于術(shù)后第2天進(jìn)行頭顱影像學(xué)復(fù)查，對(duì)于發(fā)生第三、四腦室鑄型者注入尿激酶（2萬u），夾閉3或4 h后開放引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)用時(shí)和置管時(shí)間；其中置管時(shí)間為手術(shù)結(jié)束即刻至拔除腦室引流管；②采用荷蘭Phillips公司生產(chǎn)Briliance型16排螺旋CT進(jìn)行血腫量檢測(cè)，計(jì)算公式選擇多田法[6]，包括腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)，觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1、3及7 d；③預(yù)后評(píng)價(jià)采用格拉斯哥昏迷量表[5]，觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后7 d；④記錄患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)用時(shí)和置管時(shí)間比較

B和C組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者置管時(shí)間明顯短于A和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 3組患者術(shù)后7 d格拉斯哥昏迷評(píng)分和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較

C組患者術(shù)后7 d格拉斯哥昏迷評(píng)分明顯高于A和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于A和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 3組患者隨訪血腫清除率比較

如表4所示，3組患者隨訪腦實(shí)質(zhì)血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患者隨訪腦室內(nèi)血腫清除率明顯高于A和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者手術(shù)用時(shí)和置管時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and catheterization time among three groups （±s）

表2 3組患者手術(shù)用時(shí)和置管時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and catheterization time among three groups （±s）

注：1）與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 手術(shù)用時(shí)/h 置管時(shí)間/d A組（n =40） 0.69±0.14 10.06±2.18 B組（n =40） 3.15±0.681） 7.33±1.711）C組（n =40） 3.02±0.641） 4.09±1.181）2）F值 2.35 3.78 P值 0.040 0.000

表3 3組患者術(shù)后7 d格拉斯哥昏迷評(píng)分和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較Table 3 Comparison of Glasgow scale in 7 d after operation and intracranial infection incidence among three groups

表4 3組患者隨訪血腫清除率比較 %Table 4 Comparison of hematoma clearance rate with follow-up among three groups %

3 討論

急性腦出血是一類具有高死亡率、高致殘率特點(diǎn)的腦部出血性疾病，而關(guān)于其手術(shù)方式及實(shí)際探討一直以來都是臨床醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。已有研究顯示，急性腦出血患者中約6.0%～15.0%合并腦室破入，往往導(dǎo)致病情進(jìn)展更快，復(fù)雜程度加重，死亡率可增加20.0%～40.0%[6]。造成該類患者預(yù)后欠佳的主要原因?yàn)椋涸谀X出血原發(fā)性損傷的同時(shí)，血腫對(duì)第三腦室形成壓迫及繼發(fā)腦脊液循環(huán)通路阻塞，最終導(dǎo)致急性梗阻性腦積水發(fā)生[7]。因此，及時(shí)有效清除腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)血腫，促進(jìn)腦脊液循環(huán)恢復(fù)被認(rèn)為是神經(jīng)外科治療重點(diǎn)。

已有研究證實(shí)[8]，顱內(nèi)血腫形成后合成釋放毒素可誘發(fā)腦部水腫形成，影響神經(jīng)功能障礙；而通過早期及時(shí)有效地血腫清除，一方面能夠降低占位損傷，另一方面還可預(yù)防或減輕繼發(fā)性損傷出現(xiàn)。以往神經(jīng)外科治療腦出血伴腦室破入，特別是合并梗阻性腦積水，主要采用側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合尿激酶注入，腦實(shí)質(zhì)血腫占位明顯者則同時(shí)行顯微鏡下血腫清除[9]。但有臨床報(bào)道顯示[10-11]，腦室系統(tǒng)具有更為復(fù)雜的立體解剖結(jié)構(gòu)，在顯微鏡血腫清除時(shí)，經(jīng)血腫腔或皮層進(jìn)入腦室系統(tǒng)后，均難以獲得滿意的血腫清除效果；其中腦室內(nèi)血腫清除，主要通過側(cè)腦室內(nèi)置管引流，以緩解腦積水癥狀，但因腦室內(nèi)血腫吸收緩慢，往往需多次給予尿激酶及持續(xù)引流，方可達(dá)到滿意效果，則會(huì)明顯提高顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究中，3組患者隨訪腦實(shí)質(zhì)血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)方案用于急性腦出血伴腦室破入患者的治療，在腦實(shí)質(zhì)血腫清除效果方面相當(dāng)，與以往報(bào)道結(jié)果相符[13]；但神經(jīng)內(nèi)鏡下操作能夠通過血腫腔直達(dá)腦室完成血腫清除，更為微創(chuàng)及直接，且在腦室內(nèi)還能夠靈活變換方向角度，有助于徹底清除血腫；此外，術(shù)中行側(cè)腦室前角入路及骨孔擴(kuò)大還可擴(kuò)大手術(shù)視野及空間，進(jìn)一步提高第三腦室和中腦導(dǎo)水管上段血腫清除率[14]。本研究中，C組患者隨訪腦室內(nèi)血腫清除率明顯高于A和B組（P＜0.05）；同時(shí)C組患者術(shù)后7 d格拉斯哥昏迷評(píng)分明顯高于A和B組（P＜0.05），表明神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)較顯微鏡在促進(jìn)腦室內(nèi)血腫清除、降低殘留血腫量及改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)。

本研究中，B和C組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組（P＜0.05），提示單純腦室外引流操作時(shí)間更短，符合以往報(bào)道結(jié)論[11]；同時(shí)C組患者置管時(shí)間明顯短于A和B組（P＜0.05），而且C組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于A和B組（P＜0.05），證實(shí)：急性腦出血伴腦室破入患者，行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)，能夠有效縮短置管時(shí)間，預(yù)防顱內(nèi)感染。筆者認(rèn)為，這與以下原因有關(guān)：①神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在清除第三腦室和中腦導(dǎo)水管血腫等方面具有優(yōu)勢(shì)，能夠有效促進(jìn)腦脊液循環(huán)再通；②直視下于腦室置入引流管，還能夠提高置管和腦室內(nèi)止血準(zhǔn)確性，避免常規(guī)顯微鏡下腦室盲穿繼發(fā)性出血，提高引流效率。

筆者根據(jù)文獻(xiàn)及臨床操作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為腦神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)輔助，用于急性腦出血伴腦室破入患者治療具有以下優(yōu)勢(shì)[15-16]：①神經(jīng)內(nèi)鏡置入在清除血腫的同時(shí)，消除傳統(tǒng)顯微鏡觀察死角，獲得更為清晰的視野；②神經(jīng)內(nèi)鏡下能夠?qū)Y(jié)構(gòu)形態(tài)不規(guī)則腦室系統(tǒng)進(jìn)行全面探查沖洗，通過正常解剖通道完成第三腦室及中腦導(dǎo)水管上段血腫清除，創(chuàng)傷性更?。虎蹖?duì)于血腫鑄型較嚴(yán)重者，還可采取透明隔或第三腦室底造瘺方式快速有效解除腦脊液梗阻；④直視下快速準(zhǔn)確完成穿刺道及腦室內(nèi)出血點(diǎn)止血。但需要注意，在硬通道內(nèi)進(jìn)行血腫清除時(shí)因手術(shù)通道較小及術(shù)中腦組織易塌陷等問題，極易導(dǎo)致手術(shù)盲區(qū)出現(xiàn)，同時(shí)因神經(jīng)內(nèi)鏡吸引通道直徑較小，血腫清除效率局限，故需要后續(xù)完善手術(shù)設(shè)計(jì)及改進(jìn)血腫清除設(shè)備以提高患者臨床受益。

綜上所述，相較于單純腦室外引流和顯微鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合置管引流術(shù)治療急性腦出血伴腦室破入，可有效縮短置管時(shí)間，提高腦室內(nèi)血腫清除效果，改善臨床預(yù)后，并有助于預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時(shí)間較短及單中心研究等因素制約，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。