袁 瑛

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有極高的致殘率和致死率。吞咽功能障礙是該病患者最為常見的并發(fā)癥之一。這種并發(fā)癥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)攝入困難、營養(yǎng)不良、發(fā)音費(fèi)力、機(jī)體水電解質(zhì)失衡及肺部感染等諸多不良后果，嚴(yán)重時甚至?xí)缕渌劳?。因此，探尋一種合適的護(hù)理方法對這類患者進(jìn)行護(hù)理，是提高其康復(fù)效果及生存質(zhì)量，降低其護(hù)理不良事件發(fā)生率的關(guān)鍵。本文主要分析對腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行集束化護(hù)理的效果及對其心理狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年1月至2018年6月江蘇省新沂市人民醫(yī)院收治的腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的患者60例作為研究對象，其中男性患者有34例，女性患者有26例，其年齡為45～86歲，平均年齡為（58.9±13.8）歲，其病程為1～13年，平均病程為（2.6±1.6）年。筆者將這60例患者隨機(jī)分為集束化護(hù)理組（31例）和常規(guī)護(hù)理組（29例），兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查被確診患有腦卒中的患者。2）臨床表現(xiàn)及進(jìn)行各項檢查的結(jié)果符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[1]中規(guī)定的關(guān)于腦卒中后吞咽功能障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。3）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書的患者。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）臨床資料不完整的患者。2）存在心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變或功能不全的患者。3）患有惡性腫瘤的患者。4）存在意識障礙的患者。5）生命體征不穩(wěn)定的患者。本次研究經(jīng)新沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后，根據(jù)其病情的不同對其進(jìn)行溶栓治療、降脂治療、抗焦慮治療及抗抑郁治療等對癥治療。同時，對常規(guī)護(hù)理組患者進(jìn)行環(huán)境護(hù)理、口腔衛(wèi)生護(hù)理、用藥指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及排痰指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，對集束化護(hù)理組患者進(jìn)行集束化護(hù)理。進(jìn)行集束化護(hù)理的具體方法是：1）進(jìn)行病情評估。先由責(zé)任護(hù)士對腦卒中患者入院時的NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表）評分、GCS（格拉斯哥昏迷量表）評分及受教育程度等基本資料進(jìn)行評估和填寫，再由心理醫(yī)師對患者的心理狀況進(jìn)行評估，然后綜合以上信息為其制訂合理的功能康復(fù)訓(xùn)練方案及心理疏導(dǎo)方案。根據(jù)功能康復(fù)訓(xùn)練方案及心理疏導(dǎo)方案實施護(hù)理計劃，同時分階段考察患者的康復(fù)效果，并根據(jù)患者的康復(fù)情況隨時調(diào)整護(hù)理方案。全程由專人對護(hù)理方案的實施情況及患者的康復(fù)效果進(jìn)行詳細(xì)的記錄。2）進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。首先向患者進(jìn)行健康宣教，為其講解引發(fā)吞咽功能障礙的原因、用藥時的注意事項、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防方法及處置要點(diǎn)等，讓患者接受集束化護(hù)理的理念。其次，安排患者在每日固定的時間內(nèi)完成口唇訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咽肌訓(xùn)練等肌肉功能性恢復(fù)訓(xùn)練，并通過冷刺激、電刺激等方法增強(qiáng)其吞咽反射能力。然后，為患者挑選合適的餐具、食物，為其營造良好的就餐環(huán)境，并輔助其在進(jìn)食時盡量保持代償性的體位。3）進(jìn)行心理護(hù)理。首先，責(zé)任護(hù)士結(jié)合心理醫(yī)師給患者的心理評估結(jié)果對其進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，耐心解答其提出的問題。其次，遵醫(yī)囑使用抗焦慮、抗抑郁類藥物對患者進(jìn)行治療，以緩解其不安、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。最后，責(zé)任護(hù)士要與患者保持持續(xù)、良好的溝通，必要時可調(diào)動社會、家庭的支持，以幫助其增強(qiáng)信心，消除其心中的困惑，鼓勵其以積極的心態(tài)配合治療及護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

1）治愈率及治療的總有效率。吞咽障礙的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)是：⑴治愈：患者吞咽困難的癥狀完全消失，無嗆、咳等情況，進(jìn)行洼田飲水試驗的評定等級為1級。⑵顯效：患者吞咽困難的癥狀明顯改善，進(jìn)行洼田飲水試驗的評定等級為1～2級。⑶有效：患者吞咽困難的癥狀有所改善，進(jìn)行洼田飲水試驗的評定等級為2～3級。⑷無效：患者吞咽困難的癥狀無改善，進(jìn)行洼田飲水試驗的評定等級為3～5級。治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療的總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）日常生活能力評分。采用Barthel指數(shù)對兩組患者的日常生活能力進(jìn)行評分，分值越高表示患者的日常生活能力越強(qiáng)。3）心理狀態(tài)評分。采用HAMD量表和HAMA量表對兩組患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評分，分值越高表示患者的抑郁程度和焦慮程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS20.0軟件中進(jìn)行處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治愈率及治療的總有效率的比較

經(jīng)護(hù)理干預(yù)，集束化護(hù)理組患者的治愈率及治療的總有效率分別為25.8%和74.2%，常規(guī)護(hù)理組患者的治愈率及治療的總有效率分別為6.9%和41.4%。集束化護(hù)理組患者的治愈率及治療的總有效率均高于常規(guī)護(hù)理組患者，P＜0.05。詳情見表1。

表1 兩組患者的治愈率及治療的總有效率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理前后日常生活能力評分的比較

在接受護(hù)理前，兩組患者的日常生活能力評分相比，P＞0.05。經(jīng)護(hù)理干預(yù)，兩組患者的日常生活能力評分與護(hù)理前相比均有所提高，且集束化護(hù)理組患者日常生活能力評分的提升幅度更為明顯，P＜0.05。詳情見表2。

表2 兩組患者日常生活能力評分的比較（分，）

表2 兩組患者日常生活能力評分的比較（分，）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值集束化護(hù)理組 31 51.2±5.5 92.2±3.2 35.875 0.000常規(guī)護(hù)理組 29 52.0±5.7 75.8±4.0 18.406 0.000 t值 0.553 17.593 P值 0.582 0.000

2.3 兩組患者心理狀況評分的比較

在接受護(hù)理前，兩組患者的HAMD評分和HAMA評分相比，P＞0.05。經(jīng)護(hù)理干預(yù)，兩組患者的HAMD評分和HAMA評分與護(hù)理前相比均有所下降，且集束化護(hù)理組患者HAMD評分和HAMA評分的降低幅度更為明顯，P＜0.05。詳情見表3。

表3 兩組患者心理狀況評分的比較（分，）

表3 兩組患者心理狀況評分的比較（分，）

注：*與常規(guī)護(hù)理組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMD評分 HAMA評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后集束化護(hù)理組 31 21.9±2.9 10.7±1.9 * 21.0±2.1 9.1±3.8 *常規(guī)護(hù)理組 29 22.2±2.5 16.8±2.2 20.7±2.6 13.7±4.5 t值 0.428 11.516 0.493 4.288 P值 0.67 0.000 0.624 0.000

3 討論

腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和致死率高四大特征。據(jù)統(tǒng)計，有70%以上的腦卒中患者會在發(fā)病后出現(xiàn)不同程度的功能障礙（如運(yùn)動功能障礙、溝通交流障礙及吞咽功能障礙等）[2]。由于這類患者的運(yùn)動能力、吞咽功能及語言能力存在障礙，因此其會出現(xiàn)焦慮、抑郁等諸多心理問題，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)抵觸、絕望的心理，嚴(yán)重影響其對治療和護(hù)理工作的依從性，十分不利于其身體的康復(fù)[3]。因此，對腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的患者進(jìn)行系統(tǒng)性的、連續(xù)的康復(fù)護(hù)理就顯得十分重要。腦卒中后恢復(fù)期是一個漫長的過程，在此時期相較于對其進(jìn)行分散式的護(hù)理干預(yù)，對其進(jìn)行集束化的護(hù)理干預(yù)更有利于持續(xù)、有效地對其進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。通過對其進(jìn)行一系列的循證支持，集束化護(hù)理能將護(hù)理人員、護(hù)理方式、護(hù)理時間及護(hù)理管理與患者全面地聯(lián)系起來，使護(hù)理中的病情評估、康復(fù)訓(xùn)練和心理護(hù)理形成一個循環(huán)的良性過程，并能在實施護(hù)理方案的過程中根據(jù)患者的病情發(fā)展，及時對護(hù)理方案進(jìn)行分析和調(diào)整，具有個性化和動態(tài)化的優(yōu)勢，確保護(hù)理操作的安全規(guī)范、循序漸進(jìn)[4]。

本次研究的結(jié)果表明，對腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的患者進(jìn)行集束化護(hù)理，能顯著提高其臨床治愈率和治療的總有效率。相關(guān)研究證實，集束化護(hù)理是一種“捆綁式”的護(hù)理策略，這種護(hù)理方法有助于提高患者的日常生活能力，消除其不良情緒。這一觀點(diǎn)與本文的研究結(jié)果完全一致[5-6]。

綜上所述，對腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的患者進(jìn)行集束化護(hù)理不僅能顯著提高其臨床治愈率和日常生活能力，還能改善其不良的心理狀態(tài)，此護(hù)理方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。