葉赟 趙濱 陳洪強 田智勇 何立民 喬俊釗

(貴陽市第四人民醫(yī)院關節(jié)骨科，貴州 貴陽 550002)

股骨頭缺血壞死是造成髖部致殘的重要原因之一，是各種妨礙骨組織血液循環(huán)的疾病或因素演變發(fā)展的共同結果。對于晚期合并股骨頭塌陷及髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者而言，其疼痛較重，關節(jié)功能差，關節(jié)置換是唯一。而對于早期的股骨頭壞死，ARCO分期在Ⅰ、Ⅱ期，甚至Ⅲ期塌陷不明顯的患者，保髖是較為優(yōu)化的選擇，但近年來微創(chuàng)保髖治療由于其視野受限且可能存在壞死骨清理不徹底的可能，療效不穩(wěn)定。我們應用R.Ganz等[1]提出的髖關節(jié)外科脫位手術技術，結合股骨頭髓芯減壓，死骨清理、植骨治療早期股骨頭缺血壞死，獲得一定療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年11月我院關節(jié)骨科收治的5例5髖股骨頭缺血性壞死的臨床資料，男3例，女2例，年齡28～46歲，平均35.8歲。所有患者診斷均為雙側股骨頭缺血壞死，其中1例患者雙側壞死均為早期，一側未經髖關節(jié)脫位，直接行髓芯減壓；其余患者對側因塌陷嚴重，疼痛明顯均行對側人工全髖關節(jié)置換術。分型參照ARCO分期：ⅡB、ⅡC、ⅢB、ⅡC、ⅡB。所有患者均無糖尿病，高血壓，心臟病等其他合并癥。

1.2手術方法 患者側臥位，骨盆固定器固定。采用常規(guī)髖關節(jié)后外側切口，從臀大肌和闊筋膜張肌間隙進入；內旋髖關節(jié) 20°～30°以便分離顯露旋股血管大粗隆營養(yǎng)支并結扎，沿大粗隆后上方及股骨干后緣方向標記大粗隆截骨位置(截骨厚度一般≤1.5 cm)；保留臀中肌肌腱和股外側肌肌腱附麗點，而梨狀肌以遠的外旋肌群完好無損；將肌-骨瓣整體向前牽開，完整保護外旋短肌群。于臀小肌和梨狀肌間隙銳性分離，部分推開臀小肌和囊外肌纖維，完全顯露髖關節(jié)前、外、后側關節(jié)囊；梨狀肌及所有外旋肌群保護良好；“Z”形切開關節(jié)囊，牽引下剪斷圓韌帶，屈曲、內收、外旋患肢，將股骨頭從前方脫出。結合術前影像學及3D打印模型測量評估壞死范圍大小及部位，于壞死區(qū)域直接開窗，直視下徹底清除死骨，并常規(guī)取大粗隆截骨處松質骨及對側全髖術后截下的股骨頭部分可利用骨質，進行打壓植骨，見原塌陷部位軟骨基本恢復正常形態(tài)，并且檢查股骨頭滲血良好。復位髖關節(jié)，各方向活動后無明顯撞擊感，復位大粗隆截骨塊，2枚螺絲釘固定。沖洗并縫合手術切口。

1.3術后處理 術后當天鼓勵患者行股四頭肌及腓腸肌等長收縮鍛煉，術后第2天開始口服利伐沙班10 mg Qd抗凝，聯(lián)合氣壓治療預防下肢深靜脈血栓；術后1周囑患者扶助行器下地部分負重活動，術后2～3個月復查視情況囑患者丟助行器完全負重下地。

1.4隨訪及觀察指標 術后1、3、6個月及末次隨訪時行髖關節(jié)前后位及蹲位X線、髖關節(jié)CT平掃，觀察有無進行性股骨頭塌陷，截骨塊愈合情況、置換側假體位置，并記錄Harris評分；并在術后6個月采用Harris評分標準評定療效(優(yōu)≥90分；良70～89分；差<70分)，比較手術前后結果。

2 結 果

5例患者均順利完成手術，所有患者均全程隨訪，時間14～29個月，平均20.8個月。所有患者均未出現(xiàn)切口感染及坐骨神經麻痹，大粗隆截骨塊均得到愈合。1例(1髖 ⅢB)患者術后13個月出現(xiàn)股骨頭進一步塌陷且疼痛伴活動受限，已行人工髖關節(jié)置換術(見圖1)，余患者股骨頭均未出現(xiàn)塌陷。本組Harris評分：術前(49.80±2.13)分、術后1個月(46.6±1.21)分、術后3個月(73.20±3.01)分、術后6個月(88.00±2.17)分。術后6月評定療效：優(yōu)3例，良2例，差0例，優(yōu)良率100%。說明術后隨著時間的延長，患者髖部功能逐漸好轉。

圖1 患者術前術后X片對比

3 討 論

各種原因所致的股骨頭血供受損、壞死，繼而出現(xiàn)股骨頭塌陷、關節(jié)疼痛及功能障礙，是骨科領域常見的難治性且具挑戰(zhàn)性疾病。晚期合并股骨頭塌陷、關節(jié)功能嚴重喪失及明顯疼痛的患者，關節(jié)置換是最佳選擇，但對于早期股骨頭壞死的年輕患者而言，有學者提出保留股骨頭的手術，但多數方法療效不確切，技術性強，難于普及。

股骨頭血供主要來源于分布在股骨頸上的2～4根上支持帶動脈，其分支于旋股內側動脈的深支。E.Gautier[2]及R.Ganz[1]在2000年通過對24具尸髖進行血管灌注研究，清晰地顯示出旋股內側動脈深支的走形，并指出其為供應股骨頭血供的主要來源，提出髖關節(jié)前方脫位時，旋股內側動脈深支始終是完好無損的，并在股骨頭脫位的過程中，不會受到損害，其正常的行程也不受影響。在2001年提出了髖關節(jié)外科脫位的手術技術，指出這項手術操作在股骨頭及髖臼間提供了11 cm的手術間隙，使股骨頭及髖臼得到360°全方位的呈現(xiàn)，更重要的是還不會有股骨頭缺血壞死的風險。這項手術技術一開始被用于髖臼股骨撞擊綜合癥，隨后因其理論適應癥較廣，被逐漸用于髖關節(jié)的各種疾病中，包括股骨頭骨折、髖臼骨折、髖臼股骨撞擊綜合癥、髖部良性腫瘤、股骨頭骨骺滑脫、髖關節(jié)發(fā)育不良及股骨頭缺血壞死的保髖治療等，髖關節(jié)外科脫位是一項“安全的脫位”，因為這項技術操作在手術過程中保護了股骨頭血供血管，從而避免了股骨頭缺血壞死的發(fā)生[3-4]。

筆者將髖關節(jié)外科脫位技術用于治療早中期股骨頭壞死，取得較好的初期效果，有以下優(yōu)勢：(1)髖關節(jié)外科脫位技術需要采用大粗隆截骨，截骨塊較大，聯(lián)合肌骨瓣整體向前牽開，可將閉孔外肌腱整體保護，正常的操作不會損傷股骨頭的主要血供旋股內側動脈的深支，暴露安全，操作并不復雜；(2)髖關節(jié)外科脫位采用的是股骨頭前方脫位，暴露充分，對血管無明顯牽拉，且無論是髖臼還是股骨頭都是立體的呈現(xiàn)，脫位后的股骨頭與髖臼之間有足夠的間隙便于手術操作；(3)可直視下清理壞死骨，結合術前測量或者3D重建及模型，可以更加徹底的清除病灶；(4)植骨時可直接選用大粗隆處豐富的松質骨，無需另外取髂骨；(5)大粗隆截骨塊為肌骨瓣，本身血運豐富，且兩枚空心釘足夠對大粗隆骨塊進行牢固固定，不必擔心其血運或不愈合問題。

對于年輕患者而言，髖關節(jié)外科脫位聯(lián)合股骨頭髓芯減壓加壞死骨清理及打壓支撐植骨治療早期股骨頭缺血壞死(ARCO分期在Ⅰ、Ⅱ期、甚至Ⅲ期塌陷不明顯的患者)能取得良好的近期療效，是一種值得推薦的保髖手術方式，可延緩其接受人工關節(jié)置換的時間。