龔翠琴, 肖 勤, 姚 旭, 劉亞紅, 陸 云

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 1.門急診科; 2.重癥醫(yī)學(xué)科; 3.心血管科; 4.腫瘤外科, 江蘇 昆山, 215300)

經(jīng)口氣管插管患者由于口腔的持續(xù)開放及口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，病原微生物易通過口腔侵入機體[1-2]，造成患者口腔黏膜干燥、細菌繁殖、牙菌斑聚積[3]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，口咽部定植菌誤吸和牙菌斑的形成是引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的獨立的危險因素[4-5]。相關(guān)文獻報道VAP在機械通氣患者中發(fā)生率可達22.23%～83.33%[6-7]，死亡率高達20%～71%[8]。改善氣管插管患者的口腔衛(wèi)生狀況，提高口腔護理質(zhì)量，減少患者口咽部細菌的定植，對預(yù)防VAP具有重要的意義。

目前， 臨床多采用擦洗法、 口腔沖洗法進行口腔護理，最常用的護理液是生理鹽水[9]。同時文獻[10]表明進行口腔護理的時間間隔越短，越有利于控制口咽部的細菌數(shù)量。但由于護士人力資源限制，臨床工作量大，ICU機械通氣患者口腔護理執(zhí)行難度相對較大。董紅娣等[11]研究證實中藥制劑可提高口腔護理質(zhì)量，預(yù)防VAP的發(fā)生。本研究使用改良口腔護理方法聯(lián)合自制中藥對經(jīng)口氣管插管患者進行口腔護理，探討其口腔護理效果和VAP發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年8月昆山市某三級中醫(yī)院ICU的120例經(jīng)口氣管插管行機械通氣患者為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡≥18 歲的經(jīng)口氣管插管行機械通氣患者；②口腔內(nèi)有自然生長牙齒；③預(yù)計機械通氣時間≥96 h；④家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①入院前經(jīng)口氣管插管>24 h者；②插管前已有肺部感染者和頜面外傷者；③48 h 內(nèi)重復(fù)氣管插管；④合并口腔潰瘍和口腔感染者；⑤吸入性燒傷或使用免疫抑制劑及存在免疫缺陷的患者。

按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、干預(yù)Ⅰ組(改良口腔護理組)、干預(yù)Ⅱ組(改良口腔護理聯(lián)合自制中藥組)，各40例。對照組男29例，女11例；年齡 (42.52±7.84)歲；疾病種類：神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，多發(fā)性外傷11例。干預(yù)Ⅰ組男27例，女13例；年齡 (46.35±10.28)歲；疾病種類：神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，多發(fā)性外傷8例。干預(yù)Ⅱ組男30例，女10例；年齡 (46.35±10.28)歲；疾病種類：神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，多發(fā)性外傷10例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立口腔護理小組

成員組成包括科護士長1名，護士長1名，省級危重癥護理?？谱o士2名，責(zé)任護士(市級危重癥?？谱o士)6名。?？谱o士負責(zé)培訓(xùn)VAP的標(biāo)準防護和口腔護理的規(guī)范方法及流程。3組患者均采用常規(guī)機械通氣護理策略預(yù)防VAP，包括：①病床床頭抬高30°～45°；②嚴格執(zhí)行消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范；③嚴格呼吸機管道和濕化裝置更換流程。

1.2.2 傳統(tǒng)口腔護理方法

對照組采用傳統(tǒng)口腔護理方法，按照《護理學(xué)基礎(chǔ)》[12]中口腔護理順序進行擦洗，口腔護理應(yīng)避免在鼻飼后30 min內(nèi)進行，口腔護理液選用0.9%生理鹽水，對患者的牙面 、頰部 、舌面、咽喉和下顎等部位緩慢進行擦洗，每次5～10 min，4次/d，分別于2:00、08:00、14:00及20:00進行。

1.2.3 改良口腔護理方法

干預(yù)Ⅰ組實施改良口腔護理方法，查閱機械通氣患者口腔護理相關(guān)文獻和循證依據(jù)[13-16]，制定改良口腔護理方案，具體方法如下。

1.2.3.1 口腔護理時間： 分別為2:00、08:00、14:00及20:00，具體時間根據(jù)情況可做微調(diào)。

1.2.3.2 口腔護理前評估： 2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)護士成組負責(zé)同一患者的口腔情況評估，向清醒患者做好解釋，用氣囊測壓儀檢測氣管導(dǎo)管氣囊壓力，保持氣囊壓力25～30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，在患者口咽部取樣，記錄患者氣管導(dǎo)管尖端距門齒距離，再充分吸盡患者口腔及氣道內(nèi)分泌物，注意手法輕柔，壓力適中，避免因操作引起的口腔黏膜損傷。一人松開膠布，取出牙墊，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，同時固定好患者頭部及插管；另一人檢查口腔黏膜有無異常，同時檢查口腔異味和牙菌斑情況。操作結(jié)束后需要再次評估口腔口唇黏膜情況，如果口唇部干燥可涂潤唇膏，如有破損涂紅霉素軟膏。

1.2.3.3 口腔護理實施： 用大小適度的軟毛牙刷蘸生理鹽水，按照順序?qū)γ總€牙齒，牙縫進行刷洗，在操作過程中動作輕柔，用牙刷反面的專用刷舌苔面刷舌苔，特別是咽部周圍的氣管插管管壁末端、頰部以及后臼齒咬合面等部位，然后用50 mL針筒鏈接吸痰管從上口角向口腔內(nèi)每個部位緩慢沖洗生理鹽水，同時在對側(cè)口角用吸痰管行負壓吸引，將沖洗液全部吸引出來。根據(jù)患者口腔清潔程度進行2個循環(huán)的沖洗，直至沖洗液澄清無味為止。

1.2.4 中藥制劑擦拭

干預(yù)Ⅱ組在干預(yù)Ⅰ組護理方法基礎(chǔ)上，采用中藥作為媒介進行刷牙，再用中藥使用傳統(tǒng)方法擦拭，中藥制劑由我院兩名主任中醫(yī)師共同擬定，主要成分為：薄荷10 g，蘆根15 g，金銀花10 g，白扁豆10 g，砂仁5 g，醫(yī)院中藥房自煎成湯劑，使中藥留在牙齒上，形成保護膜。

1.3 評價指標(biāo)

記錄3組VAP發(fā)生情況，評估患者牙菌斑和口腔異味程度。3組均由經(jīng)過培訓(xùn)的2名省級危重癥?？谱o士進行標(biāo)本采集和指標(biāo)評價，指標(biāo)收集時間為氣管插管第l天、第3天和第5天的首次口腔護理前。

1.3.1 VAP診斷標(biāo)準

參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[17]中的標(biāo)準。

1.3.2 牙菌斑評估

使用棉簽蘸取少量牙菌斑指示劑(2%的堿性品紅)對全口牙面進行涂抹染色，滯留1 min后行口腔沖洗，留在牙面上的著色斑點即是菌斑。菌斑指數(shù)采用 Turesky 等[18]改良的 0～5 分制計分標(biāo)準，0 分為牙面無菌斑；1 分為牙頸部齦緣處存在點狀菌斑；2 分為牙頸部菌斑寬度≤1 mm；3分為菌斑著色帶超過 1 mm,但覆蓋區(qū)域小于牙冠頸的 1/3；4分菌斑覆蓋區(qū)在牙冠的 1/3～2/3；5分菌斑覆蓋區(qū)在牙冠的 2/3 及以上。

1.3.3 口腔異味評價方法

采用鼻聞法檢測口臭值(OS)[19]。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2名護士進行評價，檢查者與患者面對面，距離大約10 cm，檢查者感覺患者呼氣口臭程度：0為沒有口臭，l為口臭幾乎聞不到，2為口臭很輕但能清楚聞到，3為中等程度的口臭，4為強烈的口臭，5為惡臭。把每位患者的測量結(jié)果取均數(shù)，0～2為無口腔異味；3～5為有口腔異味。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者拔除口插管前VAP發(fā)生率情況比較

對照組VAP發(fā)生例數(shù)為13(32.50%)例，干預(yù)Ⅰ組VAP發(fā)生例數(shù)為9(22.50%)例，干預(yù)Ⅱ組VAP發(fā)生例數(shù)為3(7.50%)例，3組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.680，P<0.05)。

2.2 3組患者口腔異味評分和牙菌斑指數(shù)比較

經(jīng)口氣管插管第3天和第5天，干預(yù)Ⅱ組口腔異味評分和牙菌斑指數(shù)均低于干預(yù)Ⅰ組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 3組患者口腔異味和牙菌斑指數(shù)評分比較 分

3 討論

ICU患者的口腔問題常因脾胃濕熱, 心火上炎，心、脾、胃等臟腑運化失常，熏蒸于口舌所致。再加上抗生素的應(yīng)用，容易使口腔內(nèi)的菌群繁殖，使嵌塞于牙間隙及堆積于牙齦的殘渣發(fā)酵腐敗，產(chǎn)生吲哚、硫氫基和氨基物質(zhì)，引起口臭[20]。本研究使用刷洗聯(lián)合沖洗的口腔護理方法，尤其對口腔中容易滋生細菌的重點部位咽部及其周圍的氣管管壁進行刷洗和沖洗，有效清潔了口腔，阻礙細菌滋生。干預(yù)Ⅱ組的中藥制劑具有芳香除臭、清熱利濕作用，有效的緩解了患者口腔異味，中藥制劑擦拭在口腔中形成保護層，增加了口腔防御感染能力。干預(yù)Ⅱ組第5天口腔異味評分(2.04±0.34)分，低于干預(yù)Ⅰ組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

危重患者在入住ICU第1天牙菌斑平均覆蓋率超過73%，在口腔狀況較差的患者中，牙菌斑不僅數(shù)量增多，甚至聚集了耐甲氧西林的金葡菌和銅綠假單胞菌等致病菌[20]。本研究中干預(yù)Ⅱ組采用改良口腔護理方法結(jié)合中藥制劑護理液，第5天干預(yù)Ⅱ組牙菌斑評分(1.61±0.34)分，和董紅娣等[11]的研究基本一致。將刷洗法與沖洗法相互結(jié)合的方式可以揚長避短，中藥制劑口腔護理液組方中薄荷味辛，性涼，歸肺、肝經(jīng)，具有清香升散之功效，局部應(yīng)用有清涼、止癢、消炎、止痛的作用。薄荷所含的8種兒茶萘酚酸是有效抗炎劑，能抑制3a-羥類固醇脫氫酶而有抗炎作用。蘆根，味甘，性寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火，生津止渴之功效，煎水飲能有效治療牙齦出血。金銀花，味甘、性寒，歸肺、胃、心經(jīng)，具有清熱解毒、涼散風(fēng)熱之功效。白扁豆味甘，性微溫，有健脾化濕，利尿消腫，清肝明目等功效。砂仁，味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，具有化濕開胃，溫脾止瀉等功效。綜合本方具有芳香除臭、清熱利濕、解毒止血等效果，能有效防止口腔感染的發(fā)生。先將中藥制劑在口腔內(nèi)不斷刷洗，將口腔內(nèi)的牙間隙、齒齦槽及插管的管壁刷洗干凈，進一步通過沖洗和吸引使聚集于口腔內(nèi)的含病原菌的黏液、血跡及殘渣隨沖洗液被吸出，控制細菌病原體在特定部位的寄生繁殖，從而減少VAP 的發(fā)生。

綜上所述，本研究證實改良口腔護理方法聯(lián)合中藥制劑在ICU口插管患者中應(yīng)用，能有效清潔口腔，能降低口腔異味，減少牙菌斑，從而降低VAP的發(fā)生風(fēng)險。后續(xù)研究可以制定相關(guān)口腔護理標(biāo)準流程，同時擴大樣本量，根據(jù)個體患者口腔情況改變策略，為提升ICU口插管患者精準化口腔護理提供循證依據(jù)。