張銀艷, 王彩芳, 牟 丹, 李芳梅, 陳北秀

(廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 1.護(hù)理部; 2.ICU; 3.靜脈治療門診; 4.婦科, 廣東 清遠(yuǎn), 511518)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為患者化療的主要輸液途徑，具有穿刺次數(shù)少、留置時間長、患者耐受度高、能夠輸注多種物質(zhì)等特點(diǎn)，可有效避免化療藥物對外周靜脈內(nèi)膜的持續(xù)刺激，以及化療藥物外滲引起的靜脈炎和組織壞死[1-3]。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)逐漸突顯，其中PICC相關(guān)性血栓是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4-7]。研究[4-5]表明，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為5%～20%，其中有癥狀的靜脈血栓為1%～4%；重癥患者和腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險更高[8-10]。血栓形成易誘發(fā)肺栓塞，進(jìn)而危及生命。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS )在《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[11]中指出，只要有可能，應(yīng)盡可能地鼓勵患者使用非藥物的對策來預(yù)防血栓，包括置入導(dǎo)管的肢體進(jìn)行及早活動、日常生活的正?；顒?、輕微的肢體鍛煉等，但并未提及早期活動、輕微的肢體鍛煉的具體方案。近幾年，國內(nèi)對PICC置管側(cè)肢體鍛煉的方法及模式雖有一定研究，但尚未進(jìn)行系統(tǒng)評價。為此，本研究以PICC置管側(cè)上肢運(yùn)動(包含手臂操、握拳、運(yùn)動操)為切入點(diǎn)，對其在PICC患者中開展的現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計

所有針對留置PICC患者上肢運(yùn)動的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象

年齡≥18歲，生活自理，能配合上肢運(yùn)動，能耐受彩超檢查，且完成PICC留置的患者。排除有上肢多次深靜脈置管史(>2次)，以及進(jìn)行藥物干預(yù)的患者。

1.1.3 干預(yù)方法

試驗(yàn)組為留置PICC期間進(jìn)行上肢運(yùn)動的患者；對照組為留置PICC期間參加常規(guī)教育，不進(jìn)行上肢運(yùn)動的患者。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

本研究主要結(jié)局指標(biāo)為靜脈血栓和靜脈血流速度。靜脈血栓及靜脈血流速度主要是通過彩色多普勒檢查進(jìn)行判斷[12]。正常靜脈超聲表現(xiàn)為靜脈壁薄、光滑、管腔內(nèi)顯示無回聲，探頭加壓管腔可壓癟，彩色血流充盈良好。有靜脈血栓時，可分為完全性靜脈血栓和不完全性靜脈血栓。靜脈血流速度則與患者靜態(tài)時靜脈血流速度進(jìn)行對照。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫

本研究系統(tǒng)地檢索中、英文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的相關(guān)原始文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、CINAHL數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館。檢索時限為建庫至2017年5月30日。

1.2.2 檢索詞

以檢索主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括“上肢運(yùn)動”“握拳”“手臂操”“運(yùn)動操”“PICC”“外周置入中心靜脈導(dǎo)管”和“靜脈血栓/靜脈栓塞”；英文檢索詞包括“arm exercise/make a fist/arm training/upper limb movement/limb function exercise”“PICC/peripherally inserted central catheter”“phlebothrombosis/venous thrombosis/ thrombus of vein/venous embolism/deep vein thrombosis”。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具[13]對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。主要從6個領(lǐng)域?qū)ζ酗L(fēng)險進(jìn)行評價，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱匿、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源，對每條指標(biāo)采用“低度偏倚”“不清楚”“高度偏倚”進(jìn)行判定。通過偏倚風(fēng)險的評價結(jié)果，分為A級(低度風(fēng)險偏倚)，B級(中度風(fēng)險偏倚)和C級(高度風(fēng)險偏倚)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和提取，內(nèi)容包括作者、發(fā)表日期、樣本特征、樣本量、干預(yù)方案、結(jié)局指標(biāo)等。如2名研究者對資料有分歧(無法達(dá)成一致的意見分歧)，由第3名研究者介入達(dá)成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在分歧時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先的原則。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件，通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性。若P≥0.1，I2<50%，認(rèn)為多個同類研究間具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，認(rèn)為多個同類研究間存在異質(zhì)性，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及方法質(zhì)量評價

初步檢索獲得文獻(xiàn)483篇，其中中文311篇，英文172篇。剔除交叉、重復(fù)發(fā)表及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)221篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，納入文獻(xiàn)12篇；通過查閱全文、質(zhì)量評價，排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、無對照組以及無法判定是否是真正隨機(jī)對照的研究，最終納入文獻(xiàn)6篇[14-19]。見表1。

6篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級。因“握拳運(yùn)動及手臂運(yùn)動操”等措施無法對研究者及受試者實(shí)施盲法，故本研究對“實(shí)施及受試者盲法”一項未予評價。見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

表2 納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評價

備注：A級(低度風(fēng)險偏倚)；B級(中度風(fēng)險偏倚)；C級(高度風(fēng)險偏倚)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 上肢運(yùn)動對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的影響

6篇文獻(xiàn)均評價了上肢運(yùn)動對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的影響。6篇文獻(xiàn)間存在的異質(zhì)性較小(P=0.78，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，上肢運(yùn)動能有效降低PICC置管患者靜脈血栓的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.18，95%CI(0.09，0.37)，P<0.00001]。見圖1。

2.2.1.1 握拳運(yùn)動： 為確定握拳運(yùn)動對降低PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生率的有效性，本研究納入周曄等[14]、王敏[15]2篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這2篇文獻(xiàn)間存在的異質(zhì)性較小(P=0.38，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PICC置管患者早期進(jìn)行握拳運(yùn)動可有效降低靜脈血栓的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.15，95%CI(0.05，0.48)，P=0.002]。見圖2。

2.2.1.2 上肢鍛煉： 為確定上肢鍛煉對降低PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生率的有效性，本研究納入倫雪萍等[17]、蒿若楠等[18]、侯玉珠等[19]3篇文獻(xiàn)，干預(yù)措施均為置管后行上肢鍛煉(握拳+旋腕+旋肩/抬臂運(yùn)動)，發(fā)現(xiàn)這3篇文獻(xiàn)間存在的異質(zhì)性較小(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PICC置管患者早期進(jìn)行上肢鍛煉(握拳+旋腕+旋肩/抬臂)可有效降低靜脈血栓的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.24，95%CI(0.10，0.55)，P=0.0008]。見圖3。

2.3.2 上肢運(yùn)動對PICC置管患者腋靜脈平均血流速度的影響： 4篇文獻(xiàn)[14-16, 19]評價了上肢運(yùn)動對PICC置管患者腋靜脈平均血流速度的影響。4篇文獻(xiàn)間存在的異質(zhì)性較大(P=0.01，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PICC置管患者進(jìn)行上肢運(yùn)動能有效改善腋靜脈平均血流速度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=1.56，95%CI(0.72，2.39)，P=0.0003]。見圖4。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究系統(tǒng)評價的目的是評價上肢運(yùn)動對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的影響。納入的6項隨機(jī)對照研究方法學(xué)質(zhì)量均為B級，且文獻(xiàn)為國內(nèi)2014年以后發(fā)表的，存在一定發(fā)表偏倚。文章在研究設(shè)計上欠缺嚴(yán)謹(jǐn)，如隱匿分配的方法、對結(jié)果研究者有無實(shí)施盲法等未進(jìn)行清晰描述。但納入文獻(xiàn)之間同質(zhì)性良好，組間均衡較好，具有可比性。

3.2 上肢運(yùn)動對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的影響

本研究目標(biāo)人群為PICC留置患者，運(yùn)動方式僅限于上肢運(yùn)動，結(jié)局評價主要指標(biāo)為靜脈血栓，結(jié)果顯示上肢運(yùn)動可有效降低PICC置管患者靜脈血栓的發(fā)生率。原因可能在于：①握拳運(yùn)動使手掌的拇短屈肌、拇收肌，小指短屈肌，骨間背側(cè)肌，前臂的指淺屈肌、指深屈肌及拇長屈肌等肌肉收縮，對靜脈產(chǎn)生擠壓作用，使上肢靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈內(nèi)血液瞬間加速流向心臟[20]。②由于PICC置管患者導(dǎo)管留置在血管內(nèi)，使血管腔變窄，對血流產(chǎn)生了直接阻礙作用。局部循環(huán)障礙致血液黏滯度增高而加大血流阻力。上肢運(yùn)動可改善上肢微循環(huán)，增加毛細(xì)血管通透性，降低管腔內(nèi)壓力，迅速緩解組織缺氧，促進(jìn)血液回流，預(yù)防上肢靜脈血栓的發(fā)生。上肢運(yùn)動可加速血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，同時也有助于受損靜脈內(nèi)膜的修復(fù)，降低靜脈血栓的發(fā)生[21]。這也是上肢運(yùn)動能改善PICC患者腋靜脈平均血流速度的原因。③上肢運(yùn)動具有簡單、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，推行的可行性高。

圖1 上肢運(yùn)動對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的影響

圖2 握拳運(yùn)動對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的影響

圖3 上肢鍛煉對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的影響

圖4 上肢運(yùn)動對PICC置管患者腋靜脈平均血流速度的影響

3.3 本系統(tǒng)評價的局限性

Meta分析是對多個同類獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，以達(dá)到增加樣本含量，提高檢驗(yàn)效能、分析多個同類研究的分歧和原因的目的。本研究納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，未檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚和選擇性偏倚，且納入文獻(xiàn)中，雖提到通過超聲檢查對靜脈血栓進(jìn)行診斷，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)并未進(jìn)行詳細(xì)描述，存在靜脈血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致的風(fēng)險。

綜述所述，上肢運(yùn)動可有效降低PICC置管患者靜脈血栓的發(fā)生率，改善腋靜脈平均血流速度，可作為我國構(gòu)建靜脈輸液治療相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)的參考。但考慮納入文獻(xiàn)中部分樣本量較小，研究設(shè)計欠缺嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果仍需高質(zhì)量的大樣本、多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。