廖子敏, 揭曉軍, 陳曉燕

(三峽大學人民醫(yī)院 湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 小兒外科, 湖北 宜昌, 443000)

功能性便秘是兒童時期常見的排便功能障礙疾病，其特征是結腸和直腸非器質性病變[1]。隨著生活水平提高和飲食結構的改變，小兒功能性便秘的患病率逐年升高，占小兒排便障礙的90%以上。功能性便秘不僅造成兒童胃腸功能障礙和生活質量下降，也會對兒童心理健康和行為發(fā)育產生影響[2]。功能性便秘的治療需要通過較長時間的飲食調整、排便訓練和服藥管理，因此，精心細致的延續(xù)護理是促進患兒康復的關鍵。然而患兒家長由于客觀或主觀原因，易出現懈怠心理，再加上醫(yī)療人力資源的限制，導致傳統(tǒng)的延續(xù)護理模式存在形式單一、療效不佳及護理滯后性等問題，因此優(yōu)化功能性便秘患兒延續(xù)護理理念及模式，使臨床護理對治療的輔助作用得到最大程度的發(fā)揮成為臨床研究的重點。品管圈活動是一種有效的護理管理手段，通過自下而上的改革充分調動臨床護士積極性，發(fā)現臨床護理中的問題，分析原因，提出改善措施，達到持續(xù)質量改進的目的[3]。在護理部的推動下，2017年科室將品管圈活動融入到功能性便秘患兒的延續(xù)護理中，借助PDCA循環(huán)模式提升兒童功能性便秘延續(xù)護理質量，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月起醫(yī)院兒科門診開展以“改善小兒功能性便秘”為主題的品管圈活動，將2017年1月—10月兒科明確診斷為功能性便秘兒童共42例作為觀察組，將2016年3月—12月開展品管圈之前兒科門診收治的功能性便秘兒童36例作為對照組。納入標準：①所有患兒接受大便常規(guī)、腹部超聲、鋇劑灌腸、直腸肛管測壓等檢查，排除因器質性病變、先天性腸道異常及代謝性疾病等導致的便秘；診斷標準參照國際通用的兒童功能性便秘羅馬Ⅳ標準[4]；②患兒年齡為4～16歲，具有正常表達能力；③患兒照顧者相對固定，家長知情同意本研究。

觀察組男25例，女17例;平均年齡(9.42±4.51)歲；排便次數(1.94±0.72)次/周，35例存在排便困難；大便性狀：I型32例，II型10例；32例肛裂出血， 24例前哨痔增大；肛管靜息壓(41.29±7.99)mm Hg。對照組男21例，女15例，平均年齡(10.94±3.63)歲；排便次數(1.89±0.67)次/周，30例存在排便困難；大便性狀：I型39例，II型7例；24例肛裂出血，21例前哨痔增大；肛管靜息壓(40.78±7.68)mm Hg。2組年齡、性別、病情等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)方式進行護理，門診護士對患兒及家屬進行功能性便秘常規(guī)健康教育時間15～30 min，內容包括高纖維膳食、適量飲水、加強運動、盡量避免應用通便藥物等護理知識及排便訓練的方法，發(fā)放功能性便秘健康教育資料，1周后電話隨訪，解答患兒家長提出的問題，預約復診時間。觀察組則運用品管圈活動進行小兒功能性便秘的延續(xù)護理。

1.2.1 成立品管圈活動小組

2017年1月成立品管圈，由6名科內人員自愿自發(fā)組成，其中副主任護師1名、主管護師3名、護師2名；全體圈員年齡24～49歲，平均(32.10±8.60)歲；工作年限2～29年，平均(10.30±7.40)年。副主任護師擔任圈長，負責本次品管圈活動的統(tǒng)籌安排、全局把控與數據分析，同時對每位圈員的工作進行具體分工，每月組織圈會1～2次進行知識培訓或者心得體會交流，每次圈會時間20～30 min。本次品管圈圈名最終確定為“暢通圈”，體現了本次活動的特色和喻意。品管圈活動按PDCA循環(huán)工作方法進行，即P 階段：主題確定、活動計劃擬訂、現狀把握、目標設定、解析、對策擬訂；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認、標準化；A階段：檢討和改進，共10個步驟[3]。

1.2.2 計劃階段

主題選定由全體圈員共同評分決定，其中“改善小兒功能性便秘”得分最高，最終定為本次品管圈活動的主題。小組成員對2016年3月—12月36例功能性便秘患兒(對照組)便秘恢復情況及護理過程進行回顧性分析，全體圈員采用頭腦風暴法從人、物、方法、環(huán)節(jié)4個方面對對照組進行討論分析，結果表明，對照組的傳統(tǒng)的護理模式不能滿足功能性便秘患兒家庭自我管理的需求，存在以下幾方面不足：①傳統(tǒng)的延續(xù)護理由門診護士通過電話隨訪的方式完成，由于電話存在著不可視性、溝通形式單一、患者無法主動參與等缺點，已無法滿足功能性便秘患兒遠期康復的需求；②門診護士溝通教育時水平參差不齊，護理健康教育缺乏系統(tǒng)性執(zhí)行標準，對于患兒家長的疑惑缺乏專業(yè)性指導；③患兒及其家屬執(zhí)行醫(yī)囑的依從性差。

1.2.3 對策擬定與實施

1.2.3.1 功能性便秘的干預護理： 針對功能性便秘患兒傳統(tǒng)護理模式的不足，自品管圈活動開始將傳統(tǒng)護理模式更改為“門診-專護”延續(xù)護理模式，首先由門診護士負責患兒門診初診及復查時的專業(yè)咨詢及健康教育，再由?？谱o士實施延續(xù)到家庭的護理。 具體措施：①在患兒家屬知情同意的基礎上由門診護士應用一般資料調查表收集患兒資料，對患兒及家長進行健康教育，內容包括用藥、飲食調整、排便訓練、功能性便秘相關知識宣教等，發(fā)放由品管圈成員共同設計《聚乙二醇4000服用監(jiān)測記錄表》，進行填寫方法培訓；②科室開通“功能性便秘”微信號，請家長添加“功能性便秘”微信號，?？谱o士依據獲得的資料建立患兒延續(xù)護理檔案，通過微信對患兒進行為期3個月的延續(xù)性護理；③每天16:00-17:00固定時間段，由3名?？谱o士輪流通過微信群，及時對患兒進行飲食調整、訓練監(jiān)督、用藥指導、咨詢答疑、康復評估等[5]，實現基于網絡的一對一康復指導。護師負責資料的收集、整理和分析。?？谱o士應用該微信號針對患兒的具體情況進行管理細節(jié)調整，家長可通過該微信號與護理人員進行即時交流。

“功能性便秘”微信號可提供多種護理服務。具體措施：①用藥誤區(qū)糾正：據患兒病情作個性化指導，講解藥物作用、注意事項、不良反應、病情觀察要點及調整用藥劑量與患兒臨床癥狀的關系等，避免濫用瀉藥。用藥劑量動態(tài)調整原則：保持每1～2天有1～2次黃色、糊狀或條狀軟便，大便前端不干結、無出血；減量先減單次服藥劑量，再減服藥次數，始終不減飲水量。②飲食誤區(qū)糾正：依據國內目前纖維素推薦攝入量為0.5g/(kg·d)，指導患兒可多食麥麩、玉米、水果、蔬菜等富含纖維素食物。發(fā)現牛奶蛋白過敏、便秘的患兒，更換為水解蛋白配方奶[5]。依據英國NICE指南推薦確定每天攝入的總水量，應結合患兒運動量、高溫等因素，指導調節(jié)水分攝入。③排便訓練：指導患兒學會排便用力的正確方法，充分利用大腦-胃腸反射的“進餐后早期反應”，鼓勵在餐后半小時進行限時排便，一般每次5～10 min。④評估便秘癥狀：根據《聚乙二醇4000服用監(jiān)測記錄表》進行隨訪，對患兒存在的問題采取針對性的干預，并指導患兒家長理解監(jiān)測結果的意義。⑤便民服務：患兒家長可通過微信了解醫(yī)生出診的準確時間，亦可提前預約復診時間，第1個月患兒每2周復診1次，以后每月復診1次連續(xù)8～12周。⑥?？谱o士定期推送功能性便秘健康教育電子手冊，內容包括用藥、飲食、排便訓練指導、生活護理小常識等。⑦給予家長心理支持。

1.2.3.2 提高護理人員對便秘防范措施宣教的執(zhí)行率及合格率： 結合科室品管圈活動，每2周對小組成員進行培訓，然后開展科內培訓，對病區(qū)所有護士進行全員的培訓。培訓內容包括心理、飲食、活動、排便指導、腹式運動、縮肛運動、腹部按摩、直腸(肛周)刺激訓練、正確使用緩瀉劑和鎮(zhèn)痛劑等方面的護理。培訓后進行理論考核，確保人人學習，人人掌握，讓病區(qū)內全體護士都能有效地按計劃執(zhí)行選定的對策，保證實施的質量。

1.2.3.3 提高患兒及其家屬依從性： 增加對功能性便秘患兒改善便秘措施的宣教次數，根據患兒的年齡、性別及文化程度等進行個性化宣教，由于多數患兒年齡小，生活無法獨立，需要加強對家長的培訓及宣教[6]，以保證宣教的質量。 將宣教內容及護理事項印刷成紙質版發(fā)放給患兒及家長，以保證健康教育的連續(xù)性和完整性。此外每日通過微信群，并詳細詢問患兒大便情況，以保證家庭的延續(xù)護理按時執(zhí)行、質量可靠。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀評價： 據羅馬Ⅳ診斷標準[4]、臨床癥狀評價標準[7]，采用延續(xù)護理小組自行設計的《聚乙二醇4000服用監(jiān)測記錄表》，收集觀察組患兒干預前和干預后排便次數、大便性狀、排便困難、肛裂出血及前哨痔增大等臨床癥狀指標資料。排便情況評估：①自發(fā)排便次數：0分為1次/d或≥3次/周；1分為2次/周；2分為1次/周；3分為<1次/周。②大便性狀評估：Ⅰ型為堅硬狀便；Ⅱ型為臘腸樣便；Ⅲ型為軟便；Ⅳ為水樣便。

1.3.2 直腸肛管功能測評： 干預前和干預后，采用肛腸壓力檢測儀對肛管靜息壓、肛門括約肌最大收縮壓、直腸初始感覺容量、直腸最大耐受容量進行測評，以判斷患兒肛管直腸壓力及直腸感覺閾值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 品管圈活動成果

觀察組患兒品管圈活動實施5個月后進行為期5個月的效果檢查，2017年1月—5月為第1個PDCA循環(huán)，2017年6月—10月為第2個PDCA循環(huán)，每個循環(huán)結束時觀察組患兒便秘臨床癥狀評分比較，見表1。結果顯示，在實施2個PDCA循環(huán)后，患兒排便困難率、肛裂出血率、前哨痣增大率均有下降，與品管圈活動前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且患兒排便次數及大便性狀得到較好的改善(P<0.05)。

表1 品管圈活動前后患兒便秘相關臨床指標比較

與干預前比較，*P<0.05。

2.2 2組直腸肛管功能測評

實施延續(xù)護理干預后，2組直腸肛管功能測評均較干預前改善，其中觀察組品管圈活動后的肛管靜息壓、肛門括約肌最大收縮壓、直腸初始感覺容量及直腸最大耐受容量與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表22組直腸肛管功能測評

項目對照組(n=36)干預前干預后觀察組(n=42)干預前干預后肛管靜息壓/mm Hg40.78±7.6845.62±7.1141.29±7.9951.69±7.74肛門括約肌最大收縮壓/mm Hg75.81±7.4079.14±6.7375.08±14.884.03±6.65?#直腸初始感覺容量/mL65.74±9.2362.38±4.2367.70±6.4956.03±7.15?#直腸最大耐受容量/mL169.97±15.18163.93±12.00175.90±18.14151.17±10.60?#

與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

品管圈是以 PDCA循環(huán)作為持續(xù)性質量改進而實施的螺旋式循環(huán)的活動，針對臨床問題采用分析原因，擬定對策的方法，每次循環(huán)過程可將護理質量提升至一個新的水平，使護理活動更具有針對性和合理性。有研究[8]表明，延續(xù)護理缺乏系統(tǒng)性是導致病患恢復效果不理想的主要原因。專科護士是在護理專業(yè)化、?？苹M程中發(fā)展起來的高級臨床護理工作者[9]，通過自身豐富的臨床實踐經驗、先進專業(yè)知識和良好溝通能力，為患兒提供專業(yè)的健康教育、康復鍛煉指導和心理支持[10]，以獲得患兒家長的信任和認可，從而確保高質量的延續(xù)護理。故本研究將品管圈用于小兒功能性便秘的臨床延續(xù)護理，并取得一定成效。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患兒在實施2個PDCA循環(huán)延續(xù)護理后的便秘臨床癥狀、直腸肛管測壓評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。專科護士利用微信功能，以直觀的文字、語音、圖片、視頻等方式，對門診功能性便秘患兒進行延續(xù)至家庭的專業(yè)護理，幫助患兒及家長獲得全程、動態(tài)、實時、有效的關注和指導[11]，促進患兒康復效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的護理方式，表明本次品管圈活動的開展使得延續(xù)護理模式在護理流程、護理知識、護理專業(yè)態(tài)度等方面發(fā)生了改變，保障門診-專護延續(xù)護理措施得以在臨床中持續(xù)實施[12]，起到持續(xù)改善功能性便秘患兒便秘現狀的作用，達到了護理質量持續(xù)改進的目的。莊小星等[13]研究顯示，護理干預措施能有效改善兒童功能性便秘的臨床癥狀，與本研究結論基本一致。此外門診-專護延續(xù)護理模式通過微信這一電子健康管理的技術手段[14]用于門診功能性便秘患兒的康復管理，建立與患兒家長良性的互動，達到醫(yī)療信息覆蓋和效果最大化[15]，同時得到了患兒及家長對醫(yī)院服務的認可[16]。

此次品管圈活動通過質量管理的PDCA循環(huán)法，啟用門診-專護延續(xù)護理模式，將專業(yè)能力與患者實際需求相結合，把控疾病治療中、后的環(huán)節(jié)質量，有效發(fā)揮家庭成員的參與對患兒行為管理的作用，提供科學化、即時化、個性化的專業(yè)指導，提高?？谱o士服務質量和內涵。兒童功能性便秘相關影響因素較多，且不同年齡階段還有所不同，本研究為單中心的小樣本試驗，缺乏遠期療效評價，有待今后開展大樣本、多中心、長周期的橫向研究以獲得更為可靠的臨床依據。