王亞丹, 楊俏蘭, 劉 霞, 邱 雨, 湯 枚

(廣東省第二人民醫(yī)院 普外科, 廣東 廣州, 510317)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(ERAS)理念及其路徑在我國(guó)有了較為迅速的應(yīng)用和普及[1]。2018年，《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南》又被重新制定[2]。與此同時(shí)，ERAS相關(guān)護(hù)理理念，也成為廣大醫(yī)護(hù)人員熱衷探討和研究的熱點(diǎn)之一。醫(yī)院科室自2018年1月開(kāi)始，將ERAS理念融入到腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—12月在廣東省第二人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的患者26例，設(shè)為傳統(tǒng)組，圍手術(shù)期間予以常規(guī)護(hù)理；選取2018年1月—5月在本院進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的患者22例，設(shè)為ERAS組，圍手術(shù)期接受基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全；②嚴(yán)重糖尿病、高血壓未經(jīng)控制；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；④需行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治、腫瘤不能根治切除等。

傳統(tǒng)組男14例，女12例；平均年齡(56.69±10.73)歲；手術(shù)情況：部分直腸4例，橫結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸6例，右半結(jié)腸9例，左半結(jié)腸3例。ERAS組男16例，女6例；平均年齡(56.86±11.52)歲；手術(shù)情況：部分直腸4例，橫結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸6例，右半結(jié)腸7例，左半結(jié)腸2例。2組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)前常規(guī)灌腸；術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，22：00禁食禁水；術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。術(shù)后去枕平臥6 h；術(shù)后6 h后按摩四肢；術(shù)后第3天鼓勵(lì)下床活動(dòng)，并拔除尿管；患者腸道排氣后，按流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-軟食-普食的順序進(jìn)食。

1.2.2 ERAS方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前護(hù)士及主管醫(yī)生檢查臍部是否清潔；術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h進(jìn)食清亮流質(zhì)(寶礦力或脈動(dòng)200 mL)；術(shù)前抗感染，治療性應(yīng)用抗生素；術(shù)前不常規(guī)留置胃管，尿管建議帶導(dǎo)尿包入手術(shù)室留置；預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg或靜脈點(diǎn)滴氟比洛芬酯50 mg?；A(chǔ)疾病控制：根據(jù)患者具體情況，邀請(qǐng)其他科室人員協(xié)助處理高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。同時(shí)，由主管醫(yī)生描繪手術(shù)切口及部位。

1.2.2.2 術(shù)后管理： ①鎮(zhèn)痛：如麻醉科未使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛用藥，原則上與術(shù)前或術(shù)中使用的鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物一致。術(shù)后每日計(jì)算液體出入量，限制或減少液體入量；②術(shù)后早期進(jìn)食：麻醉清醒后，可飲用功能飲料(脈動(dòng)或?qū)毜V力)50～100 mL，每4 h飲用1次。術(shù)后第1天后全流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天后半流質(zhì)飲食。術(shù)后5～7 d可進(jìn)食固體食；③加速胃腸功能恢復(fù)：咀嚼口香糖，腹部超聲紅外線(xiàn)理療；④抗生素管理：建議術(shù)后3～5 d停用；⑤早期活動(dòng)：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，采用床上活動(dòng)(肢體運(yùn)動(dòng)、踩腳踏車(chē))與床下活動(dòng)(行走)相結(jié)合的方式。術(shù)后使用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者神經(jīng)體征，生命平穩(wěn)的患者24～48 h后可停用心電監(jiān)護(hù)。24～48 h后試夾尿管，建議術(shù)后3～5 d拔除尿管和引流管。

1.3 指標(biāo)觀察

記錄2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院總天數(shù)、首次進(jìn)食時(shí)間和首次進(jìn)水時(shí)間。記錄術(shù)后管道留置情況，以及術(shù)后惡心嘔吐、腹痛、腹脹、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

ERAS組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院總天數(shù)、進(jìn)水時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后管道留置時(shí)間比較

ERAS組術(shù)后留置胃管、尿管、引流管的天數(shù)均明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且胃管留置從傳統(tǒng)組的常規(guī)留置變?yōu)椴辉倭糁?。?jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后管道留置時(shí)間比較 d

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后，ERAS組發(fā)生惡心嘔吐3例，腹痛4例，腹脹4例，吻合口瘺2例，尿潴留3例，肺部感染2例，泌尿系感染2例；傳統(tǒng)組發(fā)生惡心嘔吐4例，腹痛7例，腹脹8例，吻合口瘺3例，尿潴留5例，肺部感染4例，泌尿系感染3例，下肢深靜脈血栓1例。ERAS組各并發(fā)癥發(fā)生率略低于傳統(tǒng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)和ERAS一直是廣大醫(yī)務(wù)人員研究的熱點(diǎn)，盡管這2種方式獲得了外科界的認(rèn)可，但仍需努力將其優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，為外科手術(shù)患者提供最佳護(hù)理[3]。ERAS的關(guān)鍵組成部分是健康教育、有效的疼痛管理、術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)以及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[4-5]。與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理相比，ERAS護(hù)理代表了護(hù)理過(guò)程的根本轉(zhuǎn)變，包括減少手術(shù)壓力，維持生理功能和加快恢復(fù)基線(xiàn)等多種干預(yù)措施[6]。術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)已被證實(shí)對(duì)患者有益[7]，且術(shù)后喂養(yǎng)與術(shù)前碳水化合物和硬膜外麻醉相結(jié)合時(shí)，可在一定程度上克服對(duì)損傷的代謝反應(yīng)[8]。此外，大多接受結(jié)腸或腹部手術(shù)的患者表示希望更多地了解飲食、功能活動(dòng)和術(shù)后管理[9]。

有研究[10-12]表明，在全身麻醉和手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的生理后果，并且不會(huì)降低嘔吐或誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究2組患者均為腹腔鏡手術(shù)，不同的是傳統(tǒng)組采用的是傳統(tǒng)護(hù)理模式，而ERAS組采用的是ERAS護(hù)理，即不再長(zhǎng)時(shí)間禁食水，胃管也不再常規(guī)留置。本次研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院總天數(shù)、進(jìn)水時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，術(shù)后留置胃管、尿管、引流管的天數(shù)明顯短于傳統(tǒng)組，但并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明與常規(guī)護(hù)理比，采用ERAS理念進(jìn)行護(hù)理的患者表現(xiàn)出更快的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和更早的進(jìn)食時(shí)間，且胃管留置從傳統(tǒng)組的常規(guī)留置變換到不再留置，有效減輕了患者留置管道的痛苦。

綜上所述，應(yīng)用ERAS理念對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。