杜良莉

摘 要：本文通過分析公立醫(yī)院控制醫(yī)療費用的動力來源，建立公立醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用的動力機制，進而探索公立醫(yī)院在不同情境下普遍采取的控費策略與選擇。通過對分析公立醫(yī)院在實施控費過程中的難點，提出了深化統(tǒng)籌，深化經(jīng)濟干預(yù)，建立補償機制等建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費用；控費機制；控費策略；難點；結(jié)論

2015年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），要求2017年城市公立醫(yī)院全面推開綜合改革試點。

同年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》，將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，要求到2017年底全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下。

新醫(yī)改以來，我國更多是通過行政或醫(yī)保支付政策等外在力量強制要求醫(yī)院控制醫(yī)療費用的不合理增長，但整體效果并不理想。據(jù)統(tǒng)計，2000- 2016 年，我國人均衛(wèi)生費用增長了614%，年均增幅達(dá)到了15.1%，超過了同期 GDP 年均增幅（13.5%）。預(yù)計到2020 年，我國醫(yī)療費用將依然保持 12.1%—18.2%的增速，成為沉重的社會負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院的醫(yī)療費用控制，是落實公立醫(yī)院改革措施的難點所在，是提升患者就醫(yī)滿足感的關(guān)鍵所在。

1、醫(yī)院控制醫(yī)療費用的動力機制

1.1外部促動因素

外部促動因素是指與公立醫(yī)院改革、發(fā)展、運行密切相關(guān)的各利益相關(guān)者對公立醫(yī)院控費活動的支持主要包括政府、醫(yī)?；?、基層醫(yī)療機構(gòu)、技術(shù)環(huán)境等方面的因素是公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制動力機制中的條件性，支撐性。

1.2增值動力

實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的持續(xù)增值、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)有效產(chǎn)出的增加，符合公立醫(yī)院發(fā)展的基本需求，是公立醫(yī)院開展醫(yī)療費用控制的原發(fā)動力。

1.3降耗動力

降低不合理運行成本、遏制醫(yī)療資源的閑置浪費，是公立醫(yī)院開展醫(yī)療費用控制的直接動力。優(yōu)化公立醫(yī)院的運行機制，一方面需要實行全面預(yù)算管理制度，強化預(yù)算在公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點項目管理等方面的約束作用；另一方面需要改進成本控制方法，規(guī)范公立醫(yī)院支出和結(jié)余管理 。

1.4收益動力

兼顧經(jīng)濟效益和社會效益，持續(xù)改善公立醫(yī)院的收益能力，體現(xiàn)了公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的內(nèi)在要求，是公立醫(yī)院開展醫(yī)療費用控制的根本動力。對此，一方面需要促進醫(yī)務(wù)人員診療行為方式的轉(zhuǎn)變， 另一方面需要改革公立醫(yī)院績效考核方式，為持續(xù)改善公立醫(yī)院的收益能力提供制度保障。

2.公立醫(yī)院主動控費的動力機制

2.1.構(gòu)建公立醫(yī)院主動控費動力機制的總體思路：以建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制為指導(dǎo)思想，兼顧公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的內(nèi)部動力來源和外部促動因素（見圖1）。

2.2、醫(yī)療費用控制策略的選擇

公立醫(yī)院普遍通過細(xì)化指標(biāo)和績效考核來完成衛(wèi)生部門下達(dá)的行政指標(biāo)任務(wù)，達(dá)到總體控費目標(biāo)；再推進藥物臨床使用管理、耗材管理、臨床路徑管理等規(guī)范化管理措施來控制不合理醫(yī)療行為，從而減少不合理醫(yī)藥費用；通過信息化手段進行精細(xì)化管理等來降低醫(yī)院成本。

2.2.1.通過細(xì)化指標(biāo)和績效考核來完成衛(wèi)生部門下達(dá)的控費指標(biāo)任務(wù)。

醫(yī)院根據(jù)各科室業(yè)務(wù)特點，設(shè)定各科室需要完成的指標(biāo)，各科室再細(xì)化到各臨床醫(yī)生，再通過病歷監(jiān)管、院長查房、大數(shù)據(jù)分析、按月實施績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇掛鉤，完成指標(biāo)控費目標(biāo)。如藥占比，醫(yī)院根據(jù)各科室的用藥特點和歷史數(shù)據(jù)，設(shè)定各科室的目標(biāo)；各科室再每周按疾病到組、按門診到人進行細(xì)化，具體到醫(yī)生；每周公布所有科室的藥品比例情況，對由于醫(yī)生處方造成的醫(yī)保罰款，100%扣罰醫(yī)生。

2.2.2.醫(yī)院推進規(guī)范醫(yī)療行為的管理措施，控制不合理醫(yī)療行為。

對藥物實施信息化管理、分類管理、處方點評、核查特殊情況。醫(yī)院通過信息化管理對藥品的使用設(shè)置權(quán)限，超過權(quán)限則不能開藥，取得嚴(yán)控六類輔助用藥、停用所有的中藥注射劑、限定中成藥的使用科室的效果；嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物配備使用規(guī)定，確?；舅幬锱鋫浞N數(shù)和銷售金額達(dá)到規(guī)定要求；加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，將抗菌藥物配備品種數(shù)、使用率、使用強度、消耗比例控制在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)；在合理用藥考核上配備臨床藥師，進行處方點評；通過院領(lǐng)導(dǎo)巡查督促合理用藥，批準(zhǔn)核實特殊的需大量用藥的病例；出現(xiàn)異常情況，則監(jiān)控其是否違反醫(yī)療常規(guī)。

對醫(yī)用耗材實施信息化管理。把二級庫房管理的醫(yī)用耗材統(tǒng)一納入到信息化管理平臺中，采用條形碼管理，使耗材從采購、入庫、領(lǐng)用、消耗到結(jié)存都實現(xiàn)全程閉環(huán)管理，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)；對耗材實行對醫(yī)療組的統(tǒng)計考核，實行零庫存和動態(tài)監(jiān)控。

實施臨床路徑管理。參照國家標(biāo)準(zhǔn)自行制定臨床路徑，實行信息化管理；將入徑率納入績效考核，促進各科室實施臨床路徑。

3、公立醫(yī)院控費的難點分析

3.1.如何把握公立醫(yī)院控費的“度”

在補償機制尚不完善的情況下，公立醫(yī)院面臨著如何生存與發(fā)展的現(xiàn)實問題。只有對公立醫(yī)院進行適度控費，才可遏制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)，同時又能促進公立醫(yī)院的良性發(fā)展。如何確立公立醫(yī)院的適度控費范圍，即公立醫(yī)院控費應(yīng)“控”哪些費用、“控”到什么程度等，都是當(dāng)前衛(wèi)生計生行政部門亟待解決的問題。

3.2.如何建立科學(xué)的公立醫(yī)院補償機制

長期以來，公立醫(yī)院的補償渠道主要包括財政補助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品耗材加成等部分。近年來，國家對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入仍然較低，且醫(yī)療服務(wù)仍執(zhí)行低于成本的限價政策，在取消藥品加成的背景下，如何通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，加大政府投入，改革支付方式，降低醫(yī)院運行成本等途徑彌補破除以藥補醫(yī)的缺口，關(guān)系到公立醫(yī)院的正常運營，最終將影響衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

3.3.如何科學(xué)建立醫(yī)療費用控制指標(biāo)

控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，必須有實質(zhì)性的管理方法和監(jiān)控措施，建立公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制指標(biāo)不失是一種有效的辦法。要綜合考慮醫(yī)療費用增長情況、社會對醫(yī)療服務(wù)的需求以及醫(yī)療機構(gòu)功能定位和診療特點、物價變化、經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，科學(xué)確定各地醫(yī)療費用控制指標(biāo)，主要包括醫(yī)療費用總量增幅、門診次均費用增幅、住院人均費用增幅三個指標(biāo)。

3.4如何合理控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模

必須執(zhí)行當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理控制公立醫(yī)院床位規(guī)模，嚴(yán)禁擅自增設(shè)床位以及購置大型醫(yī)用設(shè)備。對此，必須從源頭上加以限制，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)、融資租賃固定資產(chǎn)。

如何建立復(fù)合型付費方式公立醫(yī)院醫(yī)療收入的 70%來自醫(yī)保基金，因此要強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以病種付費為主的復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費，同時要加快推進臨床路徑管理。樹立與支付方式改革有效銜接的管理理念、建立與支付方式相容的激勵機制，是當(dāng)前公立醫(yī)院面臨的主要困惑。

4.結(jié)論與建議

4.1加強決策統(tǒng)籌

明確科主任職責(zé)，由財務(wù)部門牽頭，梳理每個科室均次費用控制情況，與科室簽訂控費目標(biāo)。實行財務(wù)經(jīng)理人制度，由其扮演財務(wù)政策宣傳員和落實者的角色， 定期宣傳國家對公立醫(yī)院的各項財務(wù)相關(guān)政策，幫助科室分析相關(guān)費用控制現(xiàn)狀及控制措施。改革績效分配方法，將均次費用控制目標(biāo)與科室、個人的績效掛鉤，突出科室、個人均費控制的權(quán)重，將科室、醫(yī)生個人獎金分配與均次費用控制掛鉤。

4.2深化經(jīng)濟干預(yù)

通過財務(wù)管理手段縮短平均住院日，對實現(xiàn)目標(biāo)的科室給予獎金補貼等激勵；開展日間病房，實行預(yù)住院管理模式，開展臨床路徑管理。用經(jīng)濟手段刺激周末平診手術(shù)量，對開展周末平診手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵。建立科室均次費用分析制度，每月選擇臨床醫(yī)技重點科室的均次費用控制情況作為案例，召集全體醫(yī)護人員進行分析點評，幫助提出改進措施。

4.3實施精細(xì)化管理

制定醫(yī)院財務(wù)管理戰(zhàn)略，并嚴(yán)格監(jiān)督及定期反饋財務(wù)戰(zhàn)略實施情況，比較目標(biāo)成本與實際成本的差異及原因；強化總會計師在均次費用控制工作中的職責(zé)， 開展從預(yù)算規(guī)劃、預(yù)算執(zhí)行到預(yù)測考評的三級預(yù)算管理。

4.4充分利用醫(yī)療集團平臺

建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式是控制醫(yī)療費用的一項有效措施。城市醫(yī)院應(yīng)派出資深醫(yī)療專家，深入基層醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)治療和管理指導(dǎo)；同時，采取措施引導(dǎo)患者合理流動，逐步減少和下沉普通門診服務(wù)。

4.5建立科學(xué)補償機制

厘清醫(yī)院的收費項目，切斷公立醫(yī)院不合理費用來源，如高價藥品和過度檢查；建立科學(xué)補償機制，如增加診療費用、護理費用及財政投入；優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)保制度，將統(tǒng)籌賬戶和住院費用、個人賬戶和門診費用納入統(tǒng)一的風(fēng)險監(jiān)控中，解決住院控費較嚴(yán)和門診報銷過寬的兩極現(xiàn)象。

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