許琴玉

男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中前列腺癌為最常見，前列腺癌的發(fā)病上升速度在男性癌中躍居首位[1]。由于中青年人群個人不良生活習慣和行為原因，前列腺癌發(fā)病率也相當可觀[2]，根治性前列腺切除術仍是治療早期前列腺癌的金標準[3]。微創(chuàng)技術具有創(chuàng)傷小、恢復快優(yōu)點，腹腔鏡前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）成為目前治療前列腺癌的標準術式[4]。由于手術本身是一種強烈應激源，中青年患者更易出現不良情緒和性心理、功能障礙，嚴重影響術后心理和生理功能康復。認知行為療法是以改善和糾正其錯誤觀念和認知及不良情緒，重塑其思維和行為模式為目的的心理療法。因此，將該療法運用于中青年LRP患者，可加快患者康復進程，改善和提高其生存質量[5]?，F將我院泌尿外科成立的認知行為干預小組在對中青年前列腺癌患者的臨床應用經驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取常州市武進人民醫(yī)院泌尿外科2015年1月—2017年11月收治的44例中青年（年齡18～69歲）LRP患者為研究對象，患者相關臨床癥狀和診斷標準參照《WS336—2011前列腺癌診斷》要求[6]。納入標準：（1）身體內臟器官功能正常；（2）自愿參加，知情同意；（3）隨訪依從性好，溝通交流能力正常；（4）TNM分期T1～T2期者。排除標準：（1）合并其他重要臟器嚴重疾患者；（2）不能正常交流者；（3）離異、喪偶無正常性生活者；（4）合并性功能障礙，陰莖勃起功能不正常者。入組患者采用隨機數表法均分為觀察組與對照組，每組各22例。觀察組：年齡18～60歲，平均為（49.12±4.42）歲；TNM分期：T1期11例，T2期11例；文化程度：初中及以下4例，高中以上8例，大專及以上10例。對照組：年齡19～59歲，平均為（48.85±4.84）歲；TNM分期：T1期12例，T2期10例；文化程度：初中及以下3例，高中以上9例，大專及以上10例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會同意，入組患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施泌尿外科LRP圍手術期常規(guī)護理措施，協(xié)助和指導患者完善各種術前相關檢查和手術準備，介紹手術及麻醉相關知識，做好心理指導。術后做好病情觀察和飲食、管道護理，給予康復期健康教育，協(xié)助患者下床活動及出院指導等。隨訪一年，隨訪形式電話、入戶、復診。

1.2.2 觀察組 在對照組的常規(guī)護理基礎上，實施認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）：（1）成立CBT協(xié)作干預小組，由我院心理師任小組組長，主任醫(yī)師、責任生、護士長、責任護士為組員，進行前列腺癌相關知識認知和行為療法醫(yī)學習培訓，小組成員能熟練運用各種調查表和評分表，熟悉和掌握溝通交流技巧?；颊咝怨δ茉u價工作由小組內責任醫(yī)生承擔。（2）患者入院后即進行身心全面評估，責任醫(yī)生和責任護士應主動與患者互動溝通，建立密切和相互信任的醫(yī)、護、患關系，引導患者主動敘述對疾病現狀及手術和預后的認識，以及治療過程中的內心感受和思想顧慮等，與家屬溝通了解其家庭及社會支持力度，以及患病過程中經濟壓力情況，結合使用焦慮抑郁自評調查問卷來評估患者的不良情緒、情感及疾病知識需求，判斷和識別患者對疾病的不良認知并幫助分析產生不良認知的原因[7]。（3）術前采用圖片講解和觀看視頻等健康教育方式，向患者介紹LRP手術治療方法、流程、安全性和手術團隊經驗及術后康復配合要點。組織患者和配偶共同學習了解微創(chuàng)手術損傷小、術后恢復快的優(yōu)點，緩解患者對手術的恐懼感，并請同病種術后恢復較好的患者現身說法，消除患者和配偶術后性功能恢復的顧慮。宣教后采取反饋式健康教育效果測試法，讓患者復述對疾病和手術的認知，如患者認知不全面或者有偏差，應該有針對性重點加強糾正和強化教育，直到患者能達到正確認知水平或掌握全部內容，稱為認知重建干預[8]。（4）術后恢復期及訪視中，運用前列腺癌專用問卷（EPIC）評估其生存質量[9]。（5）術前CBT干預模式采用心理疏導、情感支持、同伴教育、放松訓練等措施，幫助患者緩解不良情緒以提高手術信心。術前指導患者學習盆底肌功能鍛煉，2～3次/d，15～20 min/次。指導患者進行盆底肌功能鍛煉，術后控尿功能的恢復訓練采用生物反饋電刺激儀等措施[10]。（6）患者出院后的1年內的延續(xù)護理和定期隨訪工作中，通過多媒體強化健康教育模式，進行認知重建后再次進行和再教育，促進患者健康行為的養(yǎng)成和康復目標達成計劃。對患者和配偶性行為給予指導。

1.3 觀察指標

（1）采用焦慮自評（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者情緒狀態(tài)，兩個自評表各含20條目，每條目1～4分，評分越高說明個體焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴重[11]。（2）采用前列腺癌癥狀評分表（Expanded Prostate Cancer Index Composite，EPIC）[9]來評估患者生存質量，問卷調查的內容 51條，包括泌尿功能、腸道功能、性功能、激素功能4大領域，每一個領域的評分內容包括功能評價和癥狀評價，問卷積分換算成百分制，評分區(qū)間為0～100分，得分越高表示生存質量越好。按照本研究設計思路，擇取其中3個條目（性功能、泌尿功能、腸道功能）進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS自評評分比較

干預前，兩組患者SAS和SDS自評評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院1年隨訪，觀察組SAS和SDS自評評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜O.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后EPIC評分比較

干預前，兩組患者EPIC評分三條目比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院1年隨訪，觀察組EPIC評價得分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜O.05）。見表2。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術近年來在外科臨床的普及和發(fā)展，以及人們體檢保健意識的增強，無明顯癥狀的早期前列腺癌被檢出率越來越大，越來越多的患者能獲得及時治療，有效延長了患者生存時間[12]。但在LRP術后康復期，尤其術后第1年內，患者因手術損傷導致排尿、排便以及勃起、射精功能常伴有不同程度的功能影響，使多數患者有沉重的心理負擔，常伴有明顯負性情緒而加重了排尿和性功能障礙，嚴重影響了患者的生存質量[13]。

表1 兩組患者干預前后SAS、SDS自評評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后SAS、SDS自評評分比較（±s，分）

對照組 22 59.26±6.18 58.56±8.58 49.82±7.42 50.12±7.24觀察組 22 58.47±6.26 57.77±8.15 44.32±6.86 45.89±6.28 t值 - 0.421 2 0.313 1 2.552 9 2.070 1 P值 - 0.675 7 0.755 7 0.014 4 0.044 6

表2 兩組患者干預前后EPIC三條目評分比較（±s）

表2 兩組患者干預前后EPIC三條目評分比較（±s）

觀察組 22 67.98±7.32 61.82±7.39 62.28±6.94 49.38±6.82 47.22±6.49 48.22±7.64對照組 22 69.78±6.57 63.52±7.21 64.42±7.25 42.28±6.14 42.12±6.26 40.52±6.21 t值 - -0.858 4 -0.772 3 -1.000 1 3.629 0 2.652 9 3.668 3 P值 - 0.395 6 0.444 3 0.323 0 0.000 8 0.011 2 0.000 7

認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是傳統(tǒng)上廣義心理治療的一種，它包括支持性（supportive）、再教育（reeducative）、重新建構（re-constructive）三個層次，是一類系統(tǒng)心理治療方法的總稱[14]。本研究以小組協(xié)作干預模式，通過溝通而深入了解患者產生負性情緒的根源，針對原因并結合認知進行理論干預，輔助進行放松訓練、盆底肌功能鍛煉等行為治療技術干預，以達到改變患者不良情緒、糾正其錯誤認知及行為的目的。而出院后一年內的持續(xù)再教育和延續(xù)護理，可幫助患者重塑正確認知，從而維持良好的心態(tài)，減少術后性功能障礙的發(fā)生，有效提高生存質量。

2018年5月4日，總部設于瑞士日內瓦的聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（WHO），經過對全球人體素質和平均壽命進行測定，對年齡劃分標準作出了新的規(guī)定。規(guī)定提出新的年齡分段：未成年人：0～17歲；青年人：18～65歲；中年人：66～79歲；老年人：80～99歲；長壽老人：100歲以上。說明前列腺癌發(fā)病人群年齡閾值變得更加寬泛，CBT認知和行為干預研究，其在臨床應用的可行性、科學性、適用范圍等都得到進一步驗證。

綜上所述，中青年前列腺癌患者正處于性行為活躍期，疾病本身帶來的不良情緒和手術損傷導致的尿道壓迫癥狀，可影響患者性功能，導致排便障礙。除外，手術損傷易導致尿道狹窄及暫時性尿失禁，均是影響生活質量的重要因素。本研究對性生活活躍期的中青年LRP患者采用CBT干預，促進了中青年LRP患者錯誤的認知和行為矯正，顯著緩解了其不良情緒狀態(tài)，減少性功能障礙發(fā)生，使患者盡快恢復高質量的性生活，提高了患者生存質量。