謝艷映　胡梅　周蘇霞　鄒艷賢

【摘要】 目的：探討循證護(hù)理在脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折中的應(yīng)用效果及對炎性反應(yīng)的影響。方法：選擇2017年6月-2018年12月在本院治療的脛腓骨折患者84例作為研究對象，所有患者均采用脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組（n=42）和觀察組（n=42）。對照組給予常規(guī)方法護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合循證護(hù)理，護(hù)理后15 d對兩組效果進(jìn)行評估，比較兩組舒適度、炎性因子水平及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組護(hù)理后15 d生理、心理、精神、社會文化及環(huán)境評分均高于對照組（P<0.05）;觀察組護(hù)理后15 d炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組護(hù)理后15 d護(hù)理方法、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理形式、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理總體滿意度均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：將循證護(hù)理用于脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折中能提高患者舒適度和護(hù)理滿意度，降低炎性因子水平，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理 脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù) 脛腓骨折 舒適度 炎性因子 護(hù)理滿意度

Application of Evidence-based Nursing in Treatment of Tibiofibular Fracture with Internal Fixation of Medial Tibial Plate and Its Effect on Inflammatory Reaction/XIE Yanying， HU Mei， ZHOU Suxia， ZOU Yanxian. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -126

[Abstract] Objective： To investigate the effect of evidence-based nursing in the treatment of tibiofibular fracture with internal fixation of medial tibial plate and its effect on inflammatory reaction. Method： A total of Eighty-four patients with tibiofibular fracture treated in our hospital from June 2017 to December 2018 were selected as the objects， all patients were treated with internal fixation of medial tibial plate. According to the random number table， they were divided into the control group （n=42） and the observation group （n=42）. The control group was given routine nursing care， the observation group was combined with evidence-based nursing on the basis of the control group. The effects of two groups were evaluated at 15 d after nursing. The comfort， inflammatory factor levels and nursing satisfaction of two groups were compared. Result： The physical， psychological， spiritual， socio-cultural and environmental scores of the observation group at 15 d after nursing were higher than those of the control group （P<0.05）. The levels of inflammatory factors TNF-α， IL-1 and IL-6 of the observation group at 15 d after nursing were lower than those of the control group （P<0.05）. The nursing method， nursing content， nursing form， nursing attitude and overall satisfaction of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Evidence-based nursing in the treatment of tibiofibular fracture with internal fixation of medial tibial plate can improve the patients comfort and nursing satisfaction， reduce the level of inflammatory factors， it is worthy of popularization and application.

[Key words] Evidence-based nursing Medial plate internal fixation Tibiofibular fracture Comfort Inflammatory factor Nursing satisfaction

First-authors address： Fuyong Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen， Shenzhen 518103， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.032

脛腓骨折在全身骨折中比較常見，患者以脛骨干單骨折為主，其次為脛腓骨干骨折[1]。脛腓骨折病因復(fù)雜，多數(shù)患者由于直接暴力引起，如沖撞、壓砸、打擊傷等，部分患者可由間接暴力引起，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、畸形等，影響患者健康、生活[2]。脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)是脛腓骨折中常用的手術(shù)治療方法，能確保骨折端血供，手術(shù)創(chuàng)傷較小，固定相對牢固，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。但是，部分患者圍術(shù)期由于缺乏理想的護(hù)理方法，導(dǎo)致舒適度較差，圍術(shù)期炎性因子水平較高，不僅增加手術(shù)風(fēng)險，亦會影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在日常護(hù)理過程中審慎地、明智地、明確地將科研結(jié)論與患者、臨床經(jīng)驗相互結(jié)合，從而獲得相應(yīng)的證據(jù)并作為護(hù)理決策的依據(jù)，從而為患者提供科學(xué)的護(hù)理[5]。但是，該護(hù)理模式對脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折患者炎性因子的影響研究較少。因此，本文采用隨機(jī)對照方法進(jìn)行研究，探討循證護(hù)理在脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折患者中的應(yīng)用效果及對炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2018年12月在本院治療的脛腓骨折患者84例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脛腓骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;（2）符合脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均能耐受;（3）能在醫(yī)生指導(dǎo)下完成有關(guān)治療、護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折、惡性腫瘤或病歷資料不全;（2）近3個月使用其他方法治療或?qū)Ρ狙芯拷Y(jié)果產(chǎn)生影響;（3）合并凝血功能異常、精神異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各42例。本研究均獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取仰臥位，行硬膜外麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。給予包扎止血帶止血，選擇皮膚軟組織好的一側(cè)作為手術(shù)入路，C臂X線下完成手法復(fù)位，必要時可給予臨時克氏針經(jīng)皮固定，完成軟組織剝離。對骨折部位進(jìn)行常規(guī)牽引、復(fù)位，保證骨折端的完整性并完成包扎。對于多段骨折患者盡可能完成功能復(fù)位，上述操作完畢后在內(nèi)踝上緣作長為30 mm的縱向切口，結(jié)合每位患者具體情況選擇合適的解剖型鎖定鋼板，縱向切口于骨膜與深筋膜間，利用導(dǎo)向器進(jìn)行定位，切口皮膚長為5 mm，完成皮下組織分離，插入導(dǎo)筒后鉆孔，利用鎖定螺釘進(jìn)行固定后將導(dǎo)向器取出。X線透視下復(fù)查、固定良好后對切口部位進(jìn)行沖洗，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口，完成手術(shù)[7]。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)方法護(hù)理，加強(qiáng)脛腓骨折、脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識宣傳教育，告知患者圍術(shù)期的注意事項、術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法等，充分發(fā)揮患者主觀能動性。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合循證護(hù)理，具體如下：（1）收集并統(tǒng)計本院對脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折患者護(hù)理中存在的問題，并上報相關(guān)部門，進(jìn)一步明確問題，增強(qiáng)重視程度。（2）檢索權(quán)威報道、文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗尋找支撐上述問題的證據(jù)，組織相關(guān)醫(yī)師、專家評審科研證據(jù)，保證推廣的必要性與有效性;評審?fù)戤吅髮τ谟行?、具有廣泛代表性的證據(jù)制定相應(yīng)的護(hù)理方案，保證護(hù)理計劃的有效性、實用性。（3）護(hù)理措施。①術(shù)前護(hù)理。脛腓骨折好發(fā)于19～66歲人群中，患者及家屬多擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險與手術(shù)有效性。因此，術(shù)前護(hù)士主動與患者及家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)、耐心地向患者及家屬講解手術(shù)過程、預(yù)后效果，善于通過成功的病例穩(wěn)定患者的情緒，提升手術(shù)信心，消除患者及家屬的緊張情緒，提高患者護(hù)理配合度。②術(shù)后護(hù)理。骨折后多數(shù)患者需要長期臥床休息，自我護(hù)理能力較差，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)結(jié)合患者情況制定有效的措施干預(yù)。骨筋膜室綜合征：術(shù)后護(hù)士加強(qiáng)患者患肢血運(yùn)檢查，包括患肢溫度、疼痛、血運(yùn)、顏色及足背動脈等;對于患肢皮膚顏色蒼白或溫度下降者，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理;對于遠(yuǎn)端動脈搏動，且指端毛細(xì)血管充盈正常者，可將遠(yuǎn)端動脈搏動作為重要參考指標(biāo)。下肢深靜脈血栓（DVT）是脛腓骨折常見并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)皮膚溫度、顏色觀察，準(zhǔn)確測量患肢周長，確定是否存在腫脹、發(fā)鉗等，出現(xiàn)異常患者應(yīng)立即告知醫(yī)生處理。③護(hù)理干預(yù)。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況加強(qiáng)收腹抬腿等恢復(fù)性訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)腻憻捓诰植垦貉h(huán);術(shù)后采取必要的保暖措施，鼓勵患者對身體各個部位進(jìn)行鍛煉;盡可能飲食低脂食物。兩組均護(hù)理15 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）舒適性。采用通用舒適度調(diào)查表對兩組護(hù)理前、護(hù)理后15 d生理、心理、精神、社會文化及環(huán)境對患者舒適度進(jìn)行評估，每項總分100分，分值越高，舒適度越高[4]。（2）炎性因子。兩組護(hù)理前、護(hù)理后15 d取空腹靜脈血5 mL，血清分離后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗完成患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細(xì)胞介素-1、6（IL-1、6）水平測定[8]。（3）滿意度。采用醫(yī)院滿意度調(diào)查問卷對兩組護(hù)理后15 d護(hù)理方法、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理形式、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理總體滿意度進(jìn)行評估，總分100分，得分≥90分為滿意，70～89分為一般，低于70分為不滿意[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組42例，男25例，女17例;年齡19～65歲，平均（51.24±5.77）歲;骨折部位：上段14例，中段20例，下段8例;骨折原因：交通傷18例，重物砸傷15例，墜落傷9例;Custilo分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。觀察組42例，男23例，女19例;年齡20～66歲，平均（51.76±5.79）歲;骨折部位：上段12例，中段21例，下段9例;骨折原因：交通傷19例，重物砸傷13例，墜落傷10例;Custilo分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。兩組性別、年齡、骨折部位等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組舒適度比較 兩組護(hù)理前舒適度各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組護(hù)理后15 d生理、心理、精神、社會文化及環(huán)境評分均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組炎性因子水平比較 兩組護(hù)理前各炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組護(hù)理后15 d炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組護(hù)理滿意情況比較 觀察組護(hù)理后15 d護(hù)理方法、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理形式、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理總體滿意度均高于對照組（字2=4.083 0，P=0.043 0），見表3。

3 討論

脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)是脛腓骨折患者中常用的手術(shù)治療方法，對小腿軟組織損傷較小，結(jié)合鎖定加壓鋼板能獲得良好的血液供應(yīng)[10-11]。同時，該手術(shù)穩(wěn)定性較好，彈性固定性較強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，加強(qiáng)脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理對改善患者預(yù)后具有重要的意義[12]。本研究中，觀察組護(hù)理后15 d生理、心理、精神、社會文化及環(huán)境評分均高于對照組（P<0.05），說明循證護(hù)理用于脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折患者中能提高患者舒適度，利于患者恢復(fù)。循證護(hù)理最早源于1991年加拿大學(xué)者，其核心思想是審慎地、明確地及明智地結(jié)合當(dāng)代最佳證據(jù)，根據(jù)每一位患者情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施。臨床研究表明：循證護(hù)理能利用最適宜的護(hù)理研究依據(jù)，充分發(fā)揮護(hù)理人員的個人技能、臨床經(jīng)驗;能結(jié)合每一位患者實際情況、價值觀[4]。因此，循證護(hù)理能樹立以研究指導(dǎo)實踐、以研究帶動實踐的護(hù)理理念，是整體護(hù)理的重要組成部分，能從患者實際出發(fā)，有助于患者護(hù)理滿意度的提高[13-14]。本研究中，觀察組護(hù)理后15 d護(hù)理方法、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理形式、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理總體滿意度均高于對照組（P<0.05）。說明循證護(hù)理能提高脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折患者滿意度。

脛腓骨折的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，常伴有炎癥因子的共同參與[15]。TNF-α是一種能直接殺傷腫瘤細(xì)胞而對正常細(xì)胞無明顯毒性的細(xì)胞因子，是目前發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)的生物活性因子。臨床研究表明：TNF-α是由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的、能抑制成骨細(xì)胞及刺激破骨細(xì)胞的因子[16]。IL-1是由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，能刺激集落刺激因子、血小板生長因子的產(chǎn)生，能與T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-2，在免疫應(yīng)答和組織修復(fù)中發(fā)揮了重要的作用。IL-6屬于白細(xì)胞介素的一種，是由成纖維細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生，能參與免疫反應(yīng)[17-18]。TNF-α、IL-1、IL-6在正常人體中表達(dá)水平較低，但是在脛腓骨折患者中TNF-α、IL-1、IL-6水平相對較高。臨床上，將循證護(hù)理用于脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折患者中能降低炎性因子水平，利于患者恢復(fù)。本研究中，觀察組護(hù)理后15 d炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，將循證護(hù)理用于脛骨內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨折中能提高患者舒適度和護(hù)理滿意度，降低炎性因子水平，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]康紅，楊嫣，牟亞男.循證護(hù)理在預(yù)防脛腓骨中下段骨折患者內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥中的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（7）：231-232.

[2]劉承濤，趙錦陽，王曉光，等.外固定支架術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨骨折的臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（10）：99-101.

[3]李莉芬，李亦嫦，方靜文，等.循證護(hù)理對老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后早期康復(fù)的影響[J].護(hù)理實踐與研究，2016，13（11）：54-56.

[4] Sun Yaning，Wang Huijuan，Tang Yuchao，et al.Incidence and risk factors for surgical site infection after open reduction and internal fixation of ankle fracture[J].Medicine，2018，97（7）：e9901.

[5]張文璽，王新明，吉躍平，等.基于3D打印的骨折復(fù)原技術(shù)在脛腓骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（7）：589-595.

[6]楊云，方躍，鐘剛，等.彈性髓內(nèi)針與鋼板螺釘治療腓骨干骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（2）：172-176.

[7]周百剛，馮宏偉，賀西京.內(nèi)外固定結(jié)合與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（28）：106-109.

[8]張松，胡海清.解剖鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2017，25（20）：1902-1905.

[9]黃淦，禹寶慶，敖榮廣，等.3D打印結(jié)合定制鋼板內(nèi)固定技術(shù)在骨盆骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（12）：1060-1066.

[10]蘇郁，許慶山，郭衛(wèi)中，等.脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25（18）：1721-1723.

[11]肖蓉，胡軍，羅俊，等.微型鋼板內(nèi)固定術(shù)在掌指骨骨折患者中的治療及康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2017，14（17）：48-49.

[12]趙苛棋，周維鋒，徐建橋，等.GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折術(shù)后感染的病原學(xué)及VSD治療效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（10）：2286-2289.

[13]孔祥如，朱裕成，楊太明，等.支撐鋼板或結(jié)合空心螺釘治療脛骨后pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（2）：164-170.

[14]王鵬，張翔，沈云，等.空心螺釘與支撐鋼板治療后踝骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（3）：192-197.

[15] Davidovitch R，Goch A，Driesman A，et al.The Use of Liposomal Bupivacaine Administered With Standard Bupivacaine in Ankle Fractures Requiring Open Reduction Internal Fixation：A Single-Blinded Randomized Controlled Trial[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2017，31（8）：434-439.

[16]秦泗河，臧建成，焦紹鋒，等.Ilizarov技術(shù)聯(lián)合脛腓骨上段微創(chuàng)截骨治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎[J].中國矯形外科雜志，2017，25（4）：292-296.

[17]董謝平，張大偉，漆啟華，等.3D打印截骨導(dǎo)板輔助治療踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（6）：511-517.

[18] Bartels S，Gjertsen J E，F(xiàn)rihagen F，et al.High failure rate after internal fixation and beneficial outcome after arthroplasty in treatment of displaced femoral neck fractures in patients between 55 and 70 years[J].Acta Orthopaedica，2017，89（4）：1-6.

（收稿日期：2019-03-01） （本文編輯：程旭然）