吳培生　陳欺歡　張秀梅　李舒涵　蔣居毅

【摘要】 目的：探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念指導(dǎo)下的規(guī)范化管理在肝膽外科手術(shù)患者中的應(yīng)用價值。方法：選擇2016年1月-2018年10月在本院肝膽外科完成手術(shù)治療的患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=50）和試驗組（n=50），對照組給予常規(guī)管理，試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予ERAS指導(dǎo)下的規(guī)范化管理，分析兩組的管理效果。結(jié)果：試驗組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、排氣時間、排便時間與住院時間均短于對照組（P<0.05），試驗組滿意度優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對肝膽外科手術(shù)患者使用ERAS理念指導(dǎo)下的規(guī)范化管理，可以有效促進患者的恢復(fù)，提升滿意程度。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科 規(guī)范化管理 肝膽外科

Application Value of Standardized Management in Patients with Hepatobiliary Surgery/WU Peisheng， CHEN Qihuan， ZHANG Xiumei， LI Shuhan， JIANG Juyi. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -169

[Abstract] Objective： To explore the application value of standardized management guided by the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients undergoing hepatobiliary surgery.Method： A total of 100 patients completed surgical treatment in the hepatobiliary surgery department of our hospital from January 2016 to October 2018 were selected and divided into control group （n=50） and experimental group （n=50） according to the random number table method. The control group was given routine management， and the experimental group was given standardized management under the guidance of ERAS on the basis of the control group. The management effect of the two groups was analyzed. Result： The operation time， postoperative time of getting out of bed， exhaust time， defecation time and hospitalization time of the experimental group were all lower than those of the control group （P<0.05）. The satisfaction of the experimental group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The standardized management under the guidance of ERAS concept in patients undergoing hepatobiliary surgery can effectively promote the recovery of patients and improve the satisfaction degree.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Standardized management Hepatobiliary surgery

First-authors address： Guangxi Qinzhou First Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.044

肝膽外科的疾病種類較多，而且相對而言發(fā)病部位分布較廣，治療復(fù)雜[1-3]。在近些年以來，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)上定義為肝膽外科主要疾病的三大難題炎癥、結(jié)石以及腫瘤，在病因以及治療方法的探索上，均出現(xiàn)較為明顯的進步[4-5]。但患者對疾病及治療過程產(chǎn)生較大的恐懼以及緊張心理，對疾病的康復(fù)過程形成直接的影響。針對肝膽外科的患者，應(yīng)輔助以合理高效的全方位管理，減輕醫(yī)患雙方的壓力[6-8]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年提出的一種規(guī)范化管理理念，已經(jīng)在國外部分手術(shù)患者中實施，并取得良好效果[9-11]。本研究選擇肝膽外科完成手術(shù)治療的100例患者作為研究對象，對ERAS理念指導(dǎo)下的規(guī)范化管理的應(yīng)用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年10月在廣西欽州市第一人民醫(yī)院肝膽外科完成手術(shù)治療的患者100例作為研究對象。納入標準：（1）因病在廣西欽州市第一人民醫(yī)院肝膽外科接受手術(shù)治療且手術(shù)成功;（2）接受本研究的干預(yù)方案，依從性良好，且數(shù)據(jù)完整可以分析。排除標準：（1）對干預(yù)方案中所使用的藥物或者器材等，具有疑似或者明確的過敏現(xiàn)象;（2）身體重要系統(tǒng)患有嚴重疾病，可能對本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=50）和試驗組（n=50）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)管理。入院后簡要向患者介紹病房與醫(yī)護人員情況和住院期間的注意事項，特別是關(guān)于手術(shù)前后需要注意的飲食，排便，睡眠等，給予患者及家屬一定的所治療疾病的相關(guān)知識健康宣教。根據(jù)患者的病情及醫(yī)院的操作規(guī)范，給予患者相應(yīng)的治療，若患者出現(xiàn)異常情況，則及時與上級醫(yī)師溝通后處理。待患者可以自我照料后出院。試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予ERAS指導(dǎo)下的規(guī)范化管理，具體如下：將全部入院手術(shù)患者的規(guī)范化管理措施總體上劃分為術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后三個階段。在術(shù)前階段中，注意給予患者充分的健康教育與宣教，利用個人輔導(dǎo)，提供宣傳手冊或者多媒體信息等多種方式進行。根據(jù)患者的身體狀況，調(diào)整飲食以及作息情況，保證在良好的身體條件下進入手術(shù)周期。必要時在術(shù)前給予患者一定劑量的抗焦慮藥物、并且給予患者預(yù)防性抗生素治療，抗血栓治療以及預(yù)防性的鎮(zhèn)痛。在手術(shù)前6 h開始禁食固體食物，在術(shù)前2 h禁食透明液體，但是要求在術(shù)前2 h前口服麥芽糊精補充能量。術(shù)中階段使用聯(lián)合局部麻醉的方法替代傳統(tǒng)的全身麻醉，在手術(shù)過程中通過暖風(fēng)機，維持患者的體溫。盡量避免放置鼻胃管，通過手術(shù)切口以及手術(shù)術(shù)式的合理化選擇，盡量縮短患者的手術(shù)時間，并做好患者的血糖以及液體管理，防止血糖濃度過高或者液體輸入過多導(dǎo)致的胃腸道水腫出現(xiàn)。在術(shù)后階段中，做到早蘇醒，早拔管，采用以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛方案。完成手術(shù)后，在患者身體條件允許的前提下，協(xié)助其盡早下床活動，防止術(shù)后腸梗阻的出現(xiàn)。注意防止患者在術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象。在手術(shù)后注意患者的營養(yǎng)支持，并對血糖和液體繼續(xù)進行嚴格管理，防止血糖值上升，在液體管理中需要以患者的需求為目標完成導(dǎo)向治療，要以口服補液為主，靜脈輸液為輔。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組手術(shù)相關(guān)指標對比。包括手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、排氣時間、排便時間與住院時間。（2）兩組滿意度比較。利用醫(yī)院肝膽外科設(shè)計的滿意度調(diào)查表進行，該調(diào)查表共20個問題，每個問題的得分0～5分，總分0～100分，分為非常滿意（總分≥85分），滿意（84分>總分≥75分），一般（74分>總分≥60分）和不滿意（總分<59分）四個級別，患者出院前由主管醫(yī)生通過詢問的方式進行調(diào)查問卷填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與受教育年限等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 試驗組手術(shù)時間，術(shù)后下床活動時間，排氣時間，排便時間與住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組滿意情況比較 試驗組滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

早有專家對肝膽外科的工作特點做出了高難度，高風(fēng)險以及高死亡率的三高評價[12-14]。而在近些年以來肝膽外科就診人數(shù)逐年增加，對該學(xué)科的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)[15]。目前手術(shù)仍然是肝膽外科最為常用的治療方法之一，同時該種方法也被認為是治療肝膽疾病最為有效的途徑[16-17]。但實際上，肝膽系統(tǒng)屬于人體中極為重要的內(nèi)臟器官，因此無論采取何種手術(shù)方法，其難度均居高不下，復(fù)雜的手術(shù)操作，較長的手術(shù)用時以及周圍組織的破壞等，均導(dǎo)致患者的術(shù)后恢復(fù)時間漫長，并發(fā)癥較多，甚至出現(xiàn)心理障礙等。

本研究中所使用的ERAS指導(dǎo)下的規(guī)范化管理源自加速康復(fù)外科的理念，其核心的指導(dǎo)思想是采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，促進患者術(shù)后達到快速康復(fù)[18]。近些年以來，隨著麻醉，圍手術(shù)期處理和外科技術(shù)（如微創(chuàng)技術(shù)）發(fā)展，患者的住院時間出現(xiàn)縮短的可能，為ERAS的實施提供了有利的基礎(chǔ)。早在2001年歐洲五國率先成立ERAS合作組。目前若干研究結(jié)果已經(jīng)顯示，在各類手術(shù)之中，ERAS策略的應(yīng)用，可以較為明顯的縮短患者的住院時間，減輕患者的應(yīng)激和創(chuàng)傷等[19-20]。

從研究結(jié)果可見，試驗組手術(shù)相關(guān)指標均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。提示試驗組獲得了更加良好的治療過程管理。ERAS著眼的是患者整個的圍手術(shù)期，執(zhí)行要求為強化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)。在ERAS理念的指導(dǎo)下，多種具有針對性的措施分不同階段實施，如術(shù)前的宣教可以減輕患者恐懼和焦慮的心理，鼓勵患者完成圍手術(shù)期的一些任務(wù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，提升術(shù)后恢復(fù)效果。合理而且充分的鎮(zhèn)痛藥物使用，手術(shù)切口的最小化對于疼痛緩解具有積極的意義。術(shù)前充分的營養(yǎng)物質(zhì)供給，術(shù)中患者體溫的維持，各類抗感染，抗血栓藥物的使用等，均可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。試驗組滿意度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。試驗組獲得了更加良好的治療體驗和恢復(fù)結(jié)果，其滿意程度上升也是較為合理的結(jié)果。特別值得提出的是，在試驗組的干預(yù)過程中，患者客觀上獲得了更多的與醫(yī)護人員交流的機會，這種交流與溝通的增多，使得互相理解的可能性上升，不僅使患者的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識掌握更加牢靠，滿意程度更加，而且也降低了醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的風(fēng)險。

綜上所述，將ERAS理念指導(dǎo)下的規(guī)范化管理使用在肝膽外科手術(shù)患者中，可以有效促進患者的恢復(fù)，提升滿意程度。

參考文獻

[1]丁欣然.認知干預(yù)的健康教育對肝膽外科PTBD術(shù)后護理效果的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（3）：510-513.

[2]譚大勇，李娜，王曉臨，等.肝膽外科手術(shù)患者發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險因素分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（11）：1405-1408.

[3]尹注增，趙國棟，許勇，等.機器人與腹腔鏡肝左外葉切除手術(shù)的經(jīng)濟學(xué)分析[J/OL].中華腔鏡外科雜志（電子版），2016，9（2）：86-88.

[4]蘇占亮，季倩，王浩，等.IQQA（R）-Liver系統(tǒng)肝臟輔助規(guī)劃手術(shù)方案與實際手術(shù)的相關(guān)性[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（4）：294-298.

[5]童里，耿小平，謝坤，等.肝內(nèi)外膽管結(jié)石多次手術(shù)原因及預(yù)后分析[J].中華消化外科雜志，2016，15（4）：368-373.

[6]徐凌云，薛文莉，侯詩箐，等.圍術(shù)期快速康復(fù)護理在微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（22）：160-162.

[7]張志鵬，譚石，凌曉鋒，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療高手術(shù)風(fēng)險急性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（7）：590-593.

[8]韓志敏，盛銀行，張風(fēng)奎，等.經(jīng)皮肝膽道鏡術(shù)兩種不同路徑治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效比較[J].肝膽外科雜志，2016，24（6）：422-425.

[9] Bianchini C，Pelucchi S，Pastore A，et al.Enhanced recovery after surgery（ERAS）strategies：Possible advantages also for head and neck surgery patients？[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（3）：439-443.

[10] Miller T E，Roche A M，Mythen M，et al.Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）[J].Can J Anaesth，2015，62（2）：158-168.

[11]杜娜，郭成林，楊梅，等.加速康復(fù)外科在中國大陸胸外科臨床現(xiàn)狀——基于胸外科醫(yī)生及護士調(diào)查分析[J].中國肺癌雜志，2017，20（3）：157-162.

[12]幸紅梅，李曉玲.加速康復(fù)理念在肝膽外科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2019，16（1）：75-77.

[13]石磊.失效模式及效應(yīng)分析聯(lián)合PDCA循環(huán)管理在肝膽外科護理管理中的應(yīng)用價值體會[J/OL].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2018，3（39）：168-169.

[14]鄧川，劉鵬，郭俊強，等.3D可視化技術(shù)在復(fù)雜肝外科手術(shù)中應(yīng)用臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（8）：862-864，868.

[15]孫誼，王崑，包全，等.肝臟Ⅶ-Ⅷ段聯(lián)合肝右靜脈主干切除手術(shù)的安全性探討[J].中華普通外科雜志，2014，29（3）：181-184.

[16]李魚.肝膽外科實施壓瘡程序化護理管理的方法及效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2018，3（25）：175-176.

[17]何松獅，馬濤，王恒，等.應(yīng)用經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石取石手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石對臨床效果、安全性及生活質(zhì)量的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（9）：1103-1105.

[18] Kehlet H.Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）：good for now，but what about the future？[J].Can J Anaesth，2015，62（2）：99-104.

[19] Miller T E，Thacker J K，Gan T J，et al.ERAS：Enhancing Recovery One Evidence-Based Step at a Time Response[J].Anesthesia and Analgesia：Journal of the International Anesthesia Research Society，2015，120（1）：256-257.

[20]李亞楠，劉蘭萍，朱長舉，等.加速康復(fù)外科對急腹癥患者免疫功能的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（11）：1319-1323.

（收稿日期：2019-03-19） （本文編輯：田婧）