鐘琳玲　羅建平　廖紅英　王祥貴　許祖芳　彭俊　張永忠　劉羅英

【摘要】 目的：探討擴(kuò)張型心肌病患者左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。方法：對(duì)2012年2月-2017年2月本院收治的200例擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均隨訪2年，均明確隨訪期間是否復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)可能影響左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)比復(fù)發(fā)者和未復(fù)發(fā)者上述可能危險(xiǎn)因素的構(gòu)成比差異，以logistic回歸分析模型探討其危險(xiǎn)因素。結(jié)果：本組受試者中復(fù)發(fā)率為14.00%;復(fù)發(fā)者合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、RDW>43.9%、伴有冠心病、心電圖QRS間期<100 ms、基線(xiàn)LVEDD>正常的20%，基線(xiàn)LVEF<正常的20%者構(gòu)成比均明顯高于未復(fù)發(fā)者（P<0.05），且經(jīng)logistic回歸分析證實(shí)均為左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=6.973、7.214、6.240、6.945、2.945、7.250、6.713、6.221，P<0.05）;兩者性別、年齡、手術(shù)治療構(gòu)成比對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;復(fù)發(fā)者ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用者構(gòu)成比明顯低于未復(fù)發(fā)者（P<0.05），且經(jīng)logistic回歸分析證實(shí)為保護(hù)因素（OR=0.422，P<0.05）。結(jié)論：擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，其中合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等均為其危險(xiǎn)因素，ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用是其保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】 擴(kuò)張型心肌病; 左心室逆重構(gòu); 復(fù)發(fā); 危險(xiǎn)因素

Influencing Factors of Recurrence of Left Ventricular Reverse Remodeling in Dilated Cardiomyopathy/ZHONG Linling，LUO Jianping，LIAO Hongying，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：00-012

【Abstract】 Objective：To explore the risk predictors of recurrence of left ventricular reverse remodeling in patients with dilated cardiomyopathy.Method：The clinical data of 200 patients with dilated cardiomyopathy with left ventricular retrograde remodeling admitted to our hospital from February 2012 to February 2017 were retrospectively analyzed.All patients were followed up for 2 years，and whether they recurred during the follow-up

period was confirmed.The risk factors that may affect the recurrence of left ventricular reverse remodeling were summarized，and the proportions of the above risk factors between recurrence and non-recurrence were compared，then the risk factors by logistic regression analysis model were explored.Result：The recurrence rate was 14.00%.The rates of hypertension，type 2 diabetes mellitus，hyperlipidemia，RDW>43.9%，coronary heart disease，electrocardiogram QRS interval<100 ms，baseline LVEDD>20% of normal，baseline LVEF<20% of normal in the recurrence patients were significantly higher than those of non-recurrence（P<0.05）.Logistic regression analysis confirmed that all of them were risk factors for recurrence of left ventricular reverse remodeling（OR=6.973，7.214，6.240，6.945，2.945，7.250，6.713，6.221，P<0.05）.There were no significant differences in gender，age and compositions of surgical treatment between two groups（P>0.05）.The proportion of ACEI drug application in relapsed patients was significantly lower than that in non-relapsed patients（P<0.05），and it was confirmed as a protective factor by logistic regression analysis（OR=0.422，P<0.05）.Conclusion：Dilated cardiomyopathy has a high risk of recurrence of left ventricular reverse remodeling，including hypertension，type 2 diabetes mellitus，hyperlipidemia and so on，and ACEI drug application is a protective factor.

【Key words】 Dilated cardiomyopathy; Left ventricular reverse remodeling; Recurrence; Risk factors

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.003

擴(kuò)張型心肌病是指以左心室或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大為特征，伴有心室收縮功能減退的一種原發(fā)性心肌疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率在各種心肌病患者中位居首位，約為1︰2 500，并且也是心臟移植的首位原因，是心力衰竭的第3位原因，對(duì)患者的生存質(zhì)量和生命健康危害甚為嚴(yán)重[1-2]。跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病左室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，且對(duì)患者的生命安全危害嚴(yán)重，而對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討分析具有至關(guān)重要的意義[3-4]。鑒于此，本研究特對(duì)既往收治的200例擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，探討復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床工作，加強(qiáng)防控?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年2月-2017年2月本院收治的200例擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均證實(shí)為擴(kuò)張型心肌病;均存在左心室逆重構(gòu);均隨訪2年;均有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院;患者本人或家屬主動(dòng)放棄治療;隨訪期間意外死亡，如交通事故、打架斗毆等。

1.2 方法

1.2.1 左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的判斷 將左心室功能伴左心室結(jié)構(gòu)顯著改善者記為左心室逆重構(gòu)，其中左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）絕對(duì)值提高10%且LVEF≥50%，左室舒張末期容積絕對(duì)值提高≥5%，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）絕對(duì)值下降≥10 mm且LVEDD≥55 mm。將治療后達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者記為左心室逆重構(gòu)，所有患者均隨訪2年，將隨訪期間上述指標(biāo)惡化，無(wú)法滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)者記為左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)[5]。

1.2.2 危險(xiǎn)因素分析 總結(jié)可能影響擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6-9]，包括性別、年齡、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）、伴有冠心病、心電圖QRS間期、基線(xiàn)LVEDD、基線(xiàn)LVEF、手術(shù)治療、ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用等，將其作為自變量，進(jìn)行賦值，并將擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)是否復(fù)發(fā)作為因變量，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，其中自變量的賦值結(jié)果見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，對(duì)比復(fù)發(fā)者和未復(fù)發(fā)者可能影響因素的構(gòu)成比;（2）分析擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);采用logistic回歸分析模型探討擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)和復(fù)發(fā)者、未復(fù)發(fā)者可能影響因素的構(gòu)成比對(duì)比 本組受試者中28例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.00%（28/200）。復(fù)發(fā)者中合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、RDW>43.9%、伴有冠心病、心電圖QRS間期<100 ms、基線(xiàn)LVEDD>正常的20%，基線(xiàn)LVEF<正常的20%者構(gòu)成比均明顯高于未復(fù)發(fā)者（P<0.05），而兩者性別、年齡、手術(shù)治療者構(gòu)成比對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)者中ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用構(gòu)成比明顯低于未復(fù)發(fā)者（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 logistic回歸分析 合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、RDW>43.9%、伴有冠心病、心電圖QRS間期<100 ms、基線(xiàn)LVEDD>正常的20%、基線(xiàn)LVEF<正常的20%均是擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P<0.05），ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用是其保護(hù)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是LVEF進(jìn)行性下降的重要病因，患者可伴有或不伴充血性心力衰竭。研究顯示，擴(kuò)張型心肌病患者多出現(xiàn)左心室逆重構(gòu)，其對(duì)患者病情進(jìn)展和預(yù)后成效有重要的預(yù)測(cè)作用[10]。一旦擴(kuò)張型心肌病患者左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)，LVEF下降幅度將會(huì)顯著增加，心功能損害程度也加重，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)顯著增高[11-12]，因此探討擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的影響因素意義重大。

在本組受試者中，擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)率為14.00%，可知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，提醒患者和臨床醫(yī)生需要引起高度的重視。此外，本研究復(fù)發(fā)者中合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、RDW>43.9%、伴有冠心病、心電圖QRS間期<100 ms、

基線(xiàn)LVEDD>正常的20%，基線(xiàn)LVEF<正常的20%者構(gòu)成比均明顯高于未復(fù)發(fā)者（P<0.05），且經(jīng)logistic回歸分析證實(shí)均為左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P<0.05），可知上述因素均可增加擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。既往蔡瀚等[13]研究顯示，RDW異常升高對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者預(yù)后不良有良好的預(yù)測(cè)作用，與本研究結(jié)果相符。但目前仍缺乏擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的相關(guān)分析和報(bào)道。結(jié)合相關(guān)資料，綜合筆者的工作經(jīng)驗(yàn)，分析上述因素增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的原因如下：合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥者均可對(duì)導(dǎo)致冠脈病變，從而增加心肌組織的損傷程度，導(dǎo)致左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)率增加[14];RDW越大，意味著紅細(xì)胞數(shù)量越少，攜氧能力及為機(jī)體的供氧能力則異常下降，可誘發(fā)左心室肥厚，增加擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[15-16];伴有冠心病者心肌組織損傷程度較重，可影響擴(kuò)張型心肌病的臨床療效，也可顯著增加左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)率[17-18];心電圖QRS間期縮短、基線(xiàn)LVEDD較高和基線(xiàn)LVEF較低均意味著患者病情嚴(yán)重，心肌組織損害程度更嚴(yán)重，患者左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也增加[19-20]。因而上述因素均可增加擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，均需積極控制以減輕對(duì)機(jī)體的危害，改善預(yù)后。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用者構(gòu)成比明顯低于未復(fù)發(fā)者（P<0.05），且經(jīng)logistic回歸分析證實(shí)其為擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（OR=0.422，P<0.05），表明對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物可降低左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，ACEI類(lèi)藥物可通過(guò)對(duì)ACE產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用發(fā)揮降壓、保護(hù)心功能的作用，常用于高血壓、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等患者中，對(duì)心肌組織結(jié)構(gòu)也具有良好的保護(hù)作用，可減輕組織損傷，改善心功能。ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用可降低擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)率，有助于改善預(yù)后[21]。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病左心室逆重構(gòu)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，且合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、RDW>43.9%、伴有冠心病、心電圖QRS間期<100 ms、基線(xiàn)LVEDD>正常的20%，基線(xiàn)LVEF<正常的20%均可增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用是其保護(hù)因素，需引起高度重視，積極控制上述危險(xiǎn)因素的危害，堅(jiān)持遵醫(yī)囑應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物，以降低復(fù)發(fā)率。

參考文獻(xiàn)

[1]馬晶，徐龍杰.擴(kuò)張型心肌病患者心外膜脂肪厚度與左心室重構(gòu)的相關(guān)性[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（7）：708-710.

[2] Deste W，Gulino S，Zappulla P，et al.Early Recovery of Left Ventricular Systolic Function after Transcatheter Aortic Valve Implantation[J].J Cardiovasc Echogr，2018，28（3）：166-170.

[3]李馳，胡昌興，李慶寬，等.CRT對(duì)擴(kuò)張型和缺血性心肌病的左室機(jī)械重構(gòu)療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（8）：62-65.

[4]劉園園，崔存英，李亞南，等.左心室質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣置換患者術(shù)后左心室重構(gòu)及逆轉(zhuǎn)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2018，27（2）：108.

[5]張健，鄒長(zhǎng)虹.擴(kuò)張型心肌病患者左心室逆重構(gòu)[J].中華心血管病雜志，2016，44（4）：287.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)心肌炎心肌病協(xié)作組.中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南[J].臨床心血管病雜志，2018，34（5）：6-19.

[7] Furukawa K，Yano M，Nakamura E，et al.Effect of preoperative left ventricular diastolic dysfunction on mid-term outcomes after surgical ventricular restoration for ischemic cardiomyopathy[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2017，65（7）：381-387.

[8]吳雪飛，連子亮，趙麗娜，等.心臟性猝死患者危險(xiǎn)因素分析[J].河北醫(yī)藥，2017，39（16）：2485-2487.

[9]王曙霞，國(guó)希云.老年人心肌病與慢性心力衰竭[J].中國(guó)臨床保健雜志，2018，21（5）：586-588.

[10]楊艷，張宇新，任嶸，等.血流向量成像技術(shù)評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者左心室功能的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2017，26（5）：374.

[11] Shah R V，Rong J，Larson M G，et al.Associations of Circulating Extracellular RNAs With Myocardial Remodeling and Heart Failure[J].JAMA Cardiol，2018，3（9）：871-876.

[12] Imamura T，Kinugawa K，Nitta D，et al.Erratum：Shorter Heart Failure Duration Is a Predictor of Left Ventricular Reverse Remodeling During Adaptive Servo-Ventilator Treatment in Patients With Advanced Heart Failure[J].Int Heart J，2018，59（2）：456.

[13]蔡瀚，方周菲，翁智遠(yuǎn)，等.原發(fā)性和繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生逆轉(zhuǎn)的相關(guān)因素[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（1）：148-152.

[14]蘇世豪，兀倩，韓麗華，等.重癥擴(kuò)張型心肌病醫(yī)案1例[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2018，16（3）：80-82.

[15]李超，陳柯萍.心臟再同步化治療中常見(jiàn)問(wèn)題的處理[J].心電與循環(huán)，2017，36（5）：303-305.

[16]梁毓源，吳敏，符光炳，等.擴(kuò)張型心肌病左室重構(gòu)對(duì)心功能和室性心律失常的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（33）：46-48.

[17] Merlo M，Masè M，Vitrella G，et al.Usefulness of Addition of Magnetic Resonance Imaging to Echocardiographic Imaging to Predict Left Ventricular Reverse Remodeling in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy[J].Am J Cardiol，2018，122（3）：490-497.

[18]李春來(lái)，許賢彬，吳平彬.心外膜脂肪組織厚度與擴(kuò)張型心肌病患者左室重構(gòu)及左室功能不全的關(guān)系分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2017，40（4）：367-369.

[19]馬心超，張靜，陳亞娟.血清可溶性ST2與擴(kuò)張型心肌病心室重構(gòu)的相關(guān)性[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（8）：1230-1232.

[20]白向鋒，陶杰，蒙俊，等.左心室重建術(shù)對(duì)左心室重構(gòu)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（11）：188-190.

[21]張亮，賀媛，袁銘.長(zhǎng)期大劑量ACEI治療改善擴(kuò)張型心肌病患者心功能1例[J].心臟雜志，2017，29（3）：376.

（收稿日期：2019-03-18） （本文編輯：程旭然）