陳繼趙，陳紅燕，葉 濤

1. 復旦大學附屬閔行醫(yī)院，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 201199；

2. 復旦大學附屬閔行醫(yī)院，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院血液腫瘤科，上海 201199

1 資料

患者，女性，47歲。因“反復刺激性干咳5月余，偶有泡沫性痰”，于2016年6月20日入院。查體未見明顯異常。常規(guī)超聲顯示右側(cè)胸腔緊貼前胸壁（2～3肋水平）見1枚不均質(zhì)低回聲，大小約48 mm×47 mm×32 mm，外形欠規(guī)則，邊界欠清。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）：內(nèi)見點狀及條狀血流信號（圖1A）。超微血流顯像（superb microvascular imaging，SMI）：病灶內(nèi)見血流信號稍豐富并見多條血管呈“樹枝狀”分布（圖1B）。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，C E U S）：經(jīng)肢體靜脈注射造影劑聲諾維（S o n o Vu e）后，觀察右側(cè)胸腔緊貼前胸壁（2～3肋水平）不均質(zhì)低回聲區(qū)（48 mm×47 mm×32 mm），肺動脈期5 s快速呈條狀、片狀填充，支氣管動脈期11 s達峰，均勻性高增強，15 s開始緩慢消退，慢于周圍肺組織消退及廓清（圖2）。6 min后SMI：病灶內(nèi)血流信號豐富，并見多條血管呈“樹枝狀”分布（圖1C）。CEUS提示：右肺實變伴實質(zhì)占位性病變不能除外（圖2）。胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺及縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移，心包積液，右側(cè)胸腔積液。超聲引導下行經(jīng)皮右肺腫塊穿刺活檢術(shù)，病理學檢查結(jié)果為右肺腺癌。

圖1 超聲檢查

圖2 超聲造影

2 討論

長期以來，肺部疾病診斷主要依靠X線、CT和氣管鏡。正常肺組織由于含氣導致超聲不能顯示，超聲僅能顯示肺外周占位病變和伴阻塞性肺不張的中央型占位病變。本例患者常規(guī)二維超聲顯示為肺周實質(zhì)性病變，CDFI顯示病灶內(nèi)點狀或條狀血流信號，常規(guī)超聲及CDFI無明顯特征性表現(xiàn)，對腫塊良惡性鑒別的價值不大。

相比于常規(guī)超聲，CEUS對血流敏感性更高，能反映病灶的微灌注特點，可更準確地判斷病灶的血供情況，如血供多少、部位及是否有壞死區(qū)等。車國衛(wèi)等［1］研究了92例肺癌病理學分型與微血管密度的關(guān)系，表明增強模式下腺癌增強強度高于鱗癌。另外鱗癌往往合并壞死，因此CEUS?？梢姛o增強區(qū)。其次，CEUS可以判斷病變的血供來源，即病變屬于肺動脈供血還是支氣管動脈供血，或兩者皆有。G?rg［2］認為，注入造影劑后增強<6 s為“肺動脈期”，增強≥6 s為“支氣管動脈期”。

肺惡性腫瘤以支氣管動脈供血為主，部分侵犯肺動脈時也可有肺動脈供血［3］，動脈期增強迅速達峰值后造影劑需經(jīng)過肺循環(huán)及支氣管靜脈逐漸緩慢清除，因此呈“快升慢降型”增強模式。本例患者5 s開始快速增強，11 s達峰，均勻性高增強，慢于周圍肺組織消退及廓清，符合“快升慢降型”增強模式，提示病灶可能存在雙重血供，病灶呈均勻性高增強，與肺腺癌的增強模式相符合。

本研究采用日本東芝公司Aplio 500超聲多普勒超聲儀，使用PVT-375BT凸陣探頭，中心頻率為3.5 MHz，配備SMI成像軟件，于CEUS前后均進行SMI檢測。SMI技術(shù)是通過智能化的計算方法將組織運動噪聲與真正的血流信息區(qū)分開，利用獨特的處理技術(shù)顯示低速血流信息，能更清晰地顯示病灶內(nèi)部血管的行徑，在區(qū)分病灶內(nèi)部血管的管徑粗細、走行是否扭曲、有無擴張血管或囊性血池形成方面具有一定優(yōu)勢，且無創(chuàng)、經(jīng)濟，能實現(xiàn)病灶的多切面實時觀察。本研究應用SMI技術(shù)，不但顯示出病灶內(nèi)的低速血流信號，而且清晰直觀地顯示出病灶內(nèi)血流分布情況，即“樹枝狀”血流信號。CEUS后行SMI可觀察到病灶內(nèi)更加豐富的血流信息，“樹枝狀”血流信號的顯示更加明顯，故CEUS聯(lián)合SMI技術(shù)可更清晰準確地顯示病灶內(nèi)血供模式。SMI技術(shù)作為一項新技術(shù)，相關(guān)研究較少，其顯示的肺部病灶內(nèi)血流分布與病灶良惡性之間的關(guān)系仍需進一步研究。

總之，CEUS聯(lián)合SMI新技術(shù)對肺周病灶的診斷有重要的臨床價值，有更廣闊的應用前景。