王宇，唐莉，高志勇，鄭劼，賀靜

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610041）

胸腰部和髖部手術(shù)需要在側(cè)臥位下完成，患者通常在仰臥位下接受全身麻醉和氣管插管后，再由醫(yī)務(wù)人員搬動(dòng)擺放為側(cè)臥位，有導(dǎo)管脫出、肢體損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，視頻喉鏡的應(yīng)用使得氣管插管變得容易和安全[1]，某些視頻喉鏡自帶可旋轉(zhuǎn)屏幕，對氣管插管時(shí)患者體位的要求降低[2]。本研究擬通過觀察側(cè)臥位和仰臥位下使用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管的效果，探討側(cè)臥位插管的可行性和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015—2017年西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院在側(cè)臥位下行擇期手術(shù)的患者70例。ASAⅠ、Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，體重45～90 kg，術(shù)前氣道評(píng)估Mallampati評(píng)分1、2分，張口度≥3.5 cm，無困難氣道，心腦血管病史，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為側(cè)臥位插管組（C組）和仰臥位插管組（Y組），每組35例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 入手術(shù)室后監(jiān)測BP、ECG、SpO2及PETCO2，建立靜脈通路。采用相同麻醉誘導(dǎo)方案：面罩吸純氧3 min后靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，待患者意識(shí)消失后緊閉面罩通氣，4 min后行氣管插管接呼吸機(jī)控制通氣，吸入1%～2%七氟醚，泵入0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼，間斷推注順阿曲庫銨維持麻醉。

1.2.2 體位 C組患者在麻醉前配合巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生自行擺好90°側(cè)臥位，頭部下方墊頭圈，腋下墊一腋墊，兩手臂向前伸展放于雙層托手架上，約束帶固定雙上肢；胸背部及臀部兩側(cè)各墊一軟墊，用骨盆固定架固定，防止身體傾斜晃動(dòng)，兩腿之間墊一軟墊，健側(cè)下肢屈曲60～70°，在不影響術(shù)野前提下患者可自行調(diào)整至最舒適位置；Y組患者仰臥位下插管后，麻醉醫(yī)生站患者頭部，保護(hù)氣管導(dǎo)管，扶托患者頭頸部，另外1、2人搬動(dòng)胸腰部，1人搬動(dòng)下肢，若患者體重過重則再增加1人，將患者脊柱向同一縱軸位轉(zhuǎn)動(dòng)為90°側(cè)臥位，剩余體位安放方式同C組。輸尿管及腎臟手術(shù)，在插管后（C組）或側(cè)臥位擺放滿意后（Y組），調(diào)節(jié)自動(dòng)手術(shù)床至折刀位。

1.2.3 插管 兩組男性患者均選用7.0號(hào)，女性選用6.5號(hào)普通氣管導(dǎo)管，用丁卡因膠漿均勻涂抹導(dǎo)管表面潤滑，置入管芯塑形成60°備用，插管操作均由同一位熟練掌握易安視頻喉鏡（E-An-Ⅱ型）的麻醉主治醫(yī)生實(shí)施。C組在側(cè)臥位下插管，將喉鏡顯示屏向左或右旋轉(zhuǎn)90°，使屏幕朝向操作者，左手持喉鏡從口腔正中置入，沿舌背下滑至咽部正中位，暴露聲門后，氣管導(dǎo)管緊貼鏡片右側(cè)插入，導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門后拔出管芯，繼續(xù)推送導(dǎo)管至合適深度，置入牙墊退出喉鏡。麻醉前將轉(zhuǎn)運(yùn)車緊靠患者后背一側(cè)手術(shù)臺(tái)放置，如果側(cè)臥位下出現(xiàn)面罩通氣困難、試插2次失敗、插管時(shí)間超過2 min或SpO2低于95%，均立即將患者轉(zhuǎn)至仰臥位通氣和插管，并記錄為側(cè)臥位插管失敗。Y組患者仰臥位下按相同方法插管，由同一位麻醉助手實(shí)時(shí)記錄各項(xiàng)觀察指標(biāo)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄Mallampati評(píng)分、張口度、插管時(shí)間、插管次數(shù)、插管損傷情況、擺體位所需時(shí)間和人員數(shù)量、麻醉后等待時(shí)間。插管時(shí)間：從打開患者口腔起，到插管成功退出喉鏡止。插管次數(shù)：退出喉鏡或氣管導(dǎo)管重新塑形調(diào)整角度計(jì)插管1次。插管損傷：鏡片或氣管導(dǎo)管帶血跡，門齒松動(dòng)脫落，術(shù)后咽喉痛等的發(fā)生情況。擺體位時(shí)間：從開始擺體位到體位安放合適。麻醉后等待時(shí)間：從麻醉開始到切皮止。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、Mallampati評(píng)分、張口度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組插管時(shí)間、術(shù)后咽痛、擺體位時(shí)間和人數(shù)、麻醉后等待時(shí)間的比較

兩組患者均一次性插管成功，無門齒松動(dòng)脫落情況，在插管結(jié)束后分別各有2例喉鏡片上可見血跡，插管時(shí)間、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組擺體位所需時(shí)間、人數(shù)、麻醉后等待時(shí)間均較Y組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =35）

表2 兩組插管時(shí)間、術(shù)后咽痛、擺體位時(shí)間和人數(shù)、麻醉后等待時(shí)間的比較 （n =35，±s）

表2 兩組插管時(shí)間、術(shù)后咽痛、擺體位時(shí)間和人數(shù)、麻醉后等待時(shí)間的比較 （n =35，±s）

組別 插管時(shí)間/s 術(shù)后咽喉痛/例 擺體位時(shí)間/min 擺體位人數(shù)/例 麻醉后等待時(shí)間/min C 組 39.5±8.7 16 6.0±1.5 2.0±0.0 10.7±0.8 Y 組 36.2±7.7 14 11.3±2.0 3.5±0.7 21.8±2.2 t /χ2值 1.667 0.333 -12.435 -12.306 -28.853 P值 0.100 0.564 0.000 0.000 0.000

3 討論

本研究選用的易安視頻喉鏡屬于鏡片成角型視頻喉鏡[3]，鏡片前端矢狀面水平呈1個(gè)明顯的角度，插管時(shí)無需強(qiáng)調(diào)口、咽、喉軸線的重疊，插管路徑上的結(jié)構(gòu)是通過顯示屏觀察，不存在側(cè)臥時(shí)因?yàn)橹亓ψ饔?，?dǎo)致口腔內(nèi)舌體及軟組織塌陷對視線的阻擋，同時(shí)顯示屏可270°旋轉(zhuǎn)，使得無論患者處于左側(cè)或右側(cè)臥位，操作者都無需改變自己身體位置和視線，這從理論上說明使用視頻喉鏡在側(cè)臥位下插管具有可行性。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位插管與仰臥位相比，困難在于喉鏡和氣管導(dǎo)管的前進(jìn)方向不一樣，調(diào)整方向也從左右調(diào)整，改為上下調(diào)整，但是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生僅需通過2、3次練習(xí)就能適應(yīng)這種變化，而且通過以下技巧可以增加插管成功率：從口腔正中置入喉鏡，保持與床面平行方向沿舌背推進(jìn)，如沒有見到會(huì)厭，需先將鏡片稍后退再上下調(diào)整，顯露聲門后，氣管導(dǎo)管塑形成與喉鏡片角度一致的60°魚鉤狀，從右側(cè)口角靠著鏡片置入，并始終貼著鏡片推進(jìn)直至插入聲門。本研究中兩組患者均一次性插管成功，側(cè)臥位下平均插管時(shí)間僅比仰臥位延長不到3 s，兩組氣管插管相關(guān)損傷的發(fā)生率也無差異，說明視頻喉鏡可安全用于側(cè)臥位下氣管插管。

麻醉后側(cè)臥位的安放需要多名人員參與操作，而麻醉前讓患者自行在巡回護(hù)士的指導(dǎo)下擺放成側(cè)臥位，醫(yī)務(wù)人員僅需要固定支架和擺放墊子，無需搬動(dòng)患者，不僅節(jié)省醫(yī)務(wù)人員的體力，還節(jié)省時(shí)間，本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥位插管比仰臥位平均節(jié)約1.5人，平均節(jié)省5 min的體位擺放時(shí)間和11 min的麻醉后到手術(shù)開臺(tái)的時(shí)間有差異，對提高手術(shù)室工作效率有現(xiàn)實(shí)意義。

患者全身麻醉后肌肉完全松弛，脊柱和各個(gè)關(guān)節(jié)處于無支撐無保護(hù)狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員在擺置側(cè)臥位時(shí)，如果動(dòng)作過大，或相互步調(diào)不一致，頭、頸、背和下肢不在同一縱軸水平，可能發(fā)生頸椎、腰椎和關(guān)節(jié)損傷，還容易導(dǎo)致氣管插管移位或脫出[4]。麻醉前由患者自主活動(dòng)下安放體位能很好避免上訴風(fēng)險(xiǎn)。理論上自主體位后再行全身麻醉，會(huì)減少因強(qiáng)迫體位所導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)、肌肉及皮膚的損傷[5]，本研究沒有體位相關(guān)損傷的發(fā)生，但由于樣本量較小，還需要更多研究來揭示是否自主側(cè)臥位后再麻醉和插管具有這些優(yōu)勢。

胸背部異物穿刺傷無法平臥的急診患者，術(shù)中氣管導(dǎo)管脫落側(cè)臥位患者或椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中臨時(shí)改用插管全身麻醉為了避免污染手術(shù)區(qū)域，都不得不在側(cè)臥位下插管，此時(shí)使用視頻喉鏡是最佳選擇，如果平時(shí)就注重對側(cè)臥患者插管的訓(xùn)練就更加得心應(yīng)手。

綜上所述，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生使用視頻喉鏡在側(cè)臥位下插管，與仰臥位一樣的便捷安全可行，并且明顯節(jié)省安放體位的人力，節(jié)約時(shí)間，提高手術(shù)室效率，也適用于必須保持側(cè)臥位插管的特殊患者，對自主體位后再行全身麻醉是否會(huì)減少安置體位時(shí)的脊髓損傷、呼吸循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后的強(qiáng)迫體位所導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉及皮膚的損傷，還需要進(jìn)一步大樣本的研究。