安鵬，王瑜，王啟然，袁偉，蔡蘭蘭，許金枝，王秋陽

（湖北省醫(yī)藥醫(yī)學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院 超聲影像科，湖北 襄陽 441000）

1 臨床資料

患者，女性，69歲，主訴右耳前腫塊破潰出血1年余，有高血壓20年、糖尿病6年、腦卒中2年病史，否認遺傳病史及傳染病史。

自述1年前赴緬甸東枝市旅游遭蚊蟲叮咬耳前部抓撓后出血形成腫塊，血糖控制欠佳，腫塊漸長感染出血加重，低燒3 d，回國后自行去社區(qū)醫(yī)院靜脈消炎治療3 d無效，后1年自行敷中藥瘙癢不止，腫塊不斷破潰出血不止，局部增大，耳道粘連。

查體：T 39.1℃，嗜睡，面部及伸舌動作良好，心肺部聽診正常，胸片及心電圖正常，右耳前褐色腫塊局部破潰膿液且聽力欠佳。?？茩z查：右耳前扁橢球形占位，范圍約5.3 cm×4.5 cm，質(zhì)軟，活動度欠佳，外耳道狹窄，鼓膜未見明顯異常，額鏡檢查未見穿孔。超聲輔檢并完善血常規(guī)、純音篩查。超聲檢查：頸部兩側(cè)可見多個腫大淋巴結(jié)樣回聲，較大者大小為1.5 cm×0.6 cm（左），1.7 cm×0.7 cm（右）。右耳皮下距體表0.2 cm處可見一大小約5.9 cm×4.4 cm×5.3 cm低回聲團塊，邊界欠清晰，周邊可見毛刺樣改變，局部侵入腮腺組織；低回聲團塊內(nèi)可見一范圍約3.2 cm×1.8 cm稍強回聲團，邊界欠清晰。CDFI：上述低回聲內(nèi)可見豐富血流信號，RI：0.49。超聲印象：①頸部雙側(cè)淋巴結(jié)腫大；②右耳皮下混合型占位性病變，局部浸潤供血豐富，考慮Ca？（見圖1）。MRI：右耳前見一形態(tài)不規(guī)則異常軟組織信號影，邊界欠清，大小4.1 cm×5.1 cm×5.1 cm，其內(nèi)信號欠均勻，呈長T1、混雜T2異常信號影，右外耳道欠通暢、周圍軟組織腫脹。右耳前占位，考慮惡性腫瘤性病變，侵犯外耳道、腮腺、咬?。ㄒ妶D2）。血常規(guī)：NEU 11.33×109個/L，WBC 12.21×109個 /L。純音聽閾示：右耳輕度感音神經(jīng)耳聾，考慮腫瘤致聽神經(jīng)傳導阻礙。

圖1 淺表超聲提示右耳皮下腫塊形成，邊界模糊，局部浸潤

圖2 MRI橫斷面T1WI提示右耳前惡性腫瘤變，侵犯外耳道、腮腺、咬肌

入院2 d后全身麻醉下行右耳前占位擴大切除術(shù)+腮腺切除術(shù)+面神經(jīng)松解術(shù)+胸鎖乳突肌轉(zhuǎn)移修復術(shù)+外耳道成形術(shù)。術(shù)后取組織（右耳前腫塊）病檢：高-中分化鱗狀細胞癌伴出血，壞死囊性變；神經(jīng)束侵犯，未見脈管癌栓。免疫組織化學：腺樣區(qū)CK7-，CK20-，CK5/6+，CKH+，Ki-67LI高增殖。腫瘤分期：T3。見圖 3。

圖3 病理切片圖 （HE×100）

2 討論

外耳道惡性腫瘤罕見，發(fā)病率1/10萬[1]，1990年ARRIAGA等[2]做出了耳廓腫瘤的影像學詳細報道并制定腫瘤分期方案。該患者考慮蚊蟲叮咬、糖尿病加重感染、長期的慢性炎癥刺激或長期抓撓表皮組織機化繼發(fā)惡變有關(guān)[3]。首診耳廓腫物時可應用淺表超聲觀察其范圍、大小、形態(tài)、浸潤度及淋巴結(jié)腫大情況，CDFI可顯示腫物血供分布及RI；若發(fā)現(xiàn)耳廓耳道邊界不清腫塊或者淋巴結(jié)腫大且血流豐富，RI≤0.7，應警惕耳道腫瘤可能。此外，還可采用彈性成像技術(shù)分析耳腫物的彈性值及硬度做出超聲分級，深部腫物可采用超聲造影方法分析，超聲引導下病檢是金標準。MRI可清晰顯示腫瘤是否侵蝕顳骨、顴骨或顱內(nèi)組織，增強MRI對隱匿性耳腫瘤診斷及侵蝕范圍判讀效果佳。鑒別診斷：早期主要與炎癥腫塊鑒別；炎癥腫塊超聲常呈均質(zhì)低回聲團塊，邊界清晰，腫塊周邊可見橢圓形炎癥淋巴結(jié)腫大，超聲造影對耳腫瘤診斷敏感[4]。手術(shù)治療可參考stell制定的耳腫瘤影像學分型。T1：原發(fā)腫瘤位置局限，患者無面癱癥狀，影像學檢查未明確侵蝕周邊肌骨組織。T2：腫瘤侵蝕面部周邊肌組織，致患者面癱，超聲、MRI、CT提示的深部肌骨組織浸潤，但未遷延顳骨及其周邊。T3：患者存在嚴重臨床癥狀，阻礙面部肌肉運動表情運動失調(diào)，超聲、MRI、CT影像學提示顳頜顴關(guān)節(jié)、涎腺、顱內(nèi)等浸潤。TX：無法明確診斷分型及臨床分期。外耳道腫瘤初期與皮膚疣、表皮痣、不完全膿腫及叮咬瘡等難以鑒別，曾有誤診后轉(zhuǎn)皮膚激光科表皮切除的病例，淺表超聲掃查具有重要意義[5-6]。

綜上所述，首診醫(yī)師誤診及患者忽視致外耳道腫瘤及時準確診斷仍存在困難，超聲聯(lián)合MRI是輔診的關(guān)鍵，病理診斷是金標準。