籍胤璽，金毅，金文波

（河南省南陽市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 南陽 473000）

糖尿病足（diabetic foot, DF）具有較高的發(fā)生率，是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者致死、致殘、能力喪失的主要原因之一[1-2]。全身治療與局部創(chuàng)面處理在DF的治療過程中具有同等重要的地位，有效的創(chuàng)面處理對(duì)最大限度地保全肢體具有重要意義。作為處理復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的新技術(shù)之一，封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD）在DF潰瘍治療中表現(xiàn)出積極的作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。超聲清創(chuàng)術(shù)（ultrasonic debridement machine, UDM）是近年發(fā)展起來的創(chuàng)口處理方式，可替代傳統(tǒng)的銳性清創(chuàng)治療，多用于骨科、燒傷科，在壓瘡的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。目前，關(guān)于兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于DF創(chuàng)面處理的報(bào)道鮮見。近年來，河南省南陽市中心醫(yī)院將VSD技術(shù)與UDM結(jié)合治療DF潰瘍患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年3月河南省南陽市中心醫(yī)院診治的DF潰瘍患者153例，均符合1999年WHO制定的DF診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性80例，女性73例；年齡44～73歲，平均（55.68±8.66）歲；糖尿病病程1.5～13年，平均（8.81±2.55）年；潰瘍病程14～55 d，平均（32.75±4.84）d；全層皮膚缺失者94例，全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱暴露者35例，骨骼暴露者12例，皮下隧道者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行患肢彩超聲檢查均顯示血管內(nèi)膜增厚、節(jié)段性狹窄或閉塞等表現(xiàn)；潰瘍Wangner分級(jí)Ⅱ、Ⅳ級(jí)；創(chuàng)面潰瘍面積3.5×4.0～6.0×13.5 cm2；創(chuàng)面壞死組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性；未合并其他類血管性病變、皮膚性病變；以DF為主要病癥就診，未合并終末期腎病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

按入院先后順序?qū)⒓{入患者隨機(jī)分為VSD聯(lián)合UDM（VSD+UDM）組77例，行UDM后，再進(jìn)行VSD處理；VSD組76例，常規(guī)外科創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后行VSD處理。兩組性別、年齡、血糖控制水平及Wangner分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

表1 各組臨床資料和生化指標(biāo)比較

1.2.1 儀器與材料 Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自動(dòng)生化儀（德國(guó)Beckman公司），Tosoh HLC-723 G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（美國(guó)Sysmex公司），超聲清創(chuàng)機(jī)（重慶川儀自動(dòng)化股份有限公司醫(yī)療器械分公司），TCM 400經(jīng)皮氧分壓（TCPOZ）檢測(cè)儀檢測(cè)（丹麥Radiometer公司）。VSD輔料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），生物透性薄膜（英國(guó)S&N公司）。

1.2.2 臨床資料和生化指標(biāo) 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、潰瘍時(shí)間、BMI、SBP、DBP及Wangner分級(jí)；生化指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。FPG、TC、TG、LDL-C及HDL-C采用Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。HbA1c采用Tosoh HLC-723 G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)（離子交換高壓液相法）。

1.2.3 治療方法 入院后給予控制血糖、抗菌消炎、活血化瘀等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，VSD組采用常規(guī)外科創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后行VSD處理，而VSD+UDM組在常規(guī)清創(chuàng)處理后，先行UDM清創(chuàng)，再行VSD處理：①采用過氧化氫溶液消毒傷口，再以醋酸氯沖洗創(chuàng)面，手工清理較大的壞死組織，盡量清除并充分引流壞死組織、分泌物及異物；②暴露傷口至與正常組織接近后，采用超聲清創(chuàng)機(jī)對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)，設(shè)置消耗電源功率≤250 W、有效超聲輸出功率＜30 W、超聲工作頻率30～50 kHz。清創(chuàng)刀采用滅菌注射用水消毒后，輸入生理鹽水，手柄頭呈45°角，距離創(chuàng)面約0.5 mm，利用霧狀鹽水沖刷創(chuàng)面，沖刷時(shí)手柄頭在創(chuàng)面上均勻、平穩(wěn)移動(dòng)，以聽到嘶嘶聲效果最佳，一般沖洗至暴露新鮮肉芽組織；③傷口清洗完畢后行VSD，VSD輔料主要成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽，內(nèi)含多側(cè)孔引流管，三通接頭。首先，根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小，設(shè)計(jì)剪貼VSD輔料，縫合固定，于約距創(chuàng)面3 cm處正常皮下組織穿孔，將材料上的2根硅膠管從此孔引出。擦凈創(chuàng)面周圍皮膚，以生物透性薄膜封閉創(chuàng)面，邊緣至少覆蓋2 cm以上的健康皮膚。采用三通接頭將2根硅膠管連接普通吸痰延長(zhǎng)管至引流瓶，開啟負(fù)壓，壓力設(shè)定為125～450 mmHg，注意觀察海綿是否有明顯收縮，保證創(chuàng)面密閉；④根據(jù)患者創(chuàng)口愈合情況，于2～3 d行負(fù)壓吸引或超聲清創(chuàng)，然后4～7 d可根據(jù)病情再進(jìn)行超聲清創(chuàng)及繼續(xù)負(fù)壓吸引，并輔助其他對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

每天觀察創(chuàng)面愈合情況，于第7天沖洗前進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌定量培養(yǎng)，計(jì)算單位創(chuàng)面面積細(xì)菌數(shù)，比較第7天的細(xì)菌清除率、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面縮小面積、創(chuàng)面縮小率。出院時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、換藥次數(shù)、住院費(fèi)用及治療前后經(jīng)皮氧分壓。經(jīng)皮氧分壓采用TCM 400經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀檢測(cè)，每隔5 min對(duì)患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)處、大腿中段、小腿上下段、趾根部的經(jīng)皮氧分壓進(jìn)行檢測(cè)，共檢測(cè)20 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第7天創(chuàng)面愈合情況的比較

第7天，兩組細(xì)菌清除率、創(chuàng)面縮小面積及創(chuàng)面縮小率比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VSD+UDM組細(xì)菌清除率、創(chuàng)面縮小面積及創(chuàng)面縮小率高于VSD組；兩組創(chuàng)面面積比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VSD+UDM組低于VSD組。見表2。

2.2 兩組出院時(shí)DF治療相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VSD+UDM組低于VSD組（P＜0.05）；兩組治療前經(jīng)皮氧分壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后經(jīng)皮氧分壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VSD+UDM組較VSD組增高。見表3和附圖。

表2 兩組第7天創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

表2 兩組第7天創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

組別 n 細(xì)菌清除率/% 創(chuàng)面面積/cm2 創(chuàng)面縮小面積/cm2 創(chuàng)面縮小率/%VSD 組 76 75.66±12.37 19.28±6.42 2.03±1.38 18.32±8.22 VSD+UDM 組 77 89.33±20.84 15.28±5.79 3.02±1.29 38.64±12.18 t值 -4.926 4.045 -4.583 -12.080 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組出院時(shí)DF治療相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

表3 兩組出院時(shí)DF治療相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

經(jīng)皮氧分壓/mmHg治療前 治療后VSD 組 76 45.43±6.22 20.24±4.52 37.29±5.44 3.37±0.02 36.21±9.02 45.82±8.89 VSD+UDM 組 77 25.52±4.41 10.13±2.25 25.81±4.20 3.46±0.01 35.17±8.52 68.58±10.73 t值 22.863 17.548 14.638 -35.272 0.733 -13.667 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.465 0.000組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 換藥次數(shù) 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬元

附圖 VSD聯(lián)合UDM治療DF潰瘍

3 討論

YAVUZ調(diào)查[4]顯示，約15%～20%的糖尿病患者在病程中曾出現(xiàn)過足潰瘍。JAYAKUMAR等[5]研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的DF潰瘍創(chuàng)面均存在不同程度的污染，淺表創(chuàng)面細(xì)菌與深部細(xì)菌不同，且存在多樣性。雖然傳統(tǒng)沖洗清除術(shù)能在一定程度上清除壞死組織和致病微生物，但仍存在容易損傷正常組織、增加傷口疼痛和感染概率等缺陷。本研究采用VSD聯(lián)合UDM共同處理DF潰瘍創(chuàng)面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VSD聯(lián)合UDM可以更有效地清除傷口組織中的細(xì)菌，對(duì)減輕細(xì)菌及毒素負(fù)荷、促進(jìn)傷口愈合、縮短DF潰瘍愈合時(shí)間具有良好的效果。UDM是一種利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)，去除傷口或創(chuàng)面細(xì)菌以及微小異物的清創(chuàng)方法，其沖洗頭可以進(jìn)入濃腔內(nèi)進(jìn)行徹底的清洗，較傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)能更徹底清除滲出物及壞死組織。研究[7]認(rèn)為，低頻超聲波在媒介傳播中的機(jī)械效應(yīng)而產(chǎn)生震蕩、按摩等作用均是去除細(xì)菌、病毒、真菌及壞死組織的機(jī)制。因此，UDM還可以刺激成纖維細(xì)胞溶酶體活性，增加蛋白質(zhì)合成，引起前炎癥介質(zhì)及生長(zhǎng)因子釋放，促進(jìn)愈合。

雖然UDM效果顯著，但清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的有效處理亦是促進(jìn)潰瘍面愈合的關(guān)鍵。VSD的主要原理是通過負(fù)壓吸引避免局部積液，保持創(chuàng)面清潔，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽增生，并抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，預(yù)防感染。VSD可以徹底的清除創(chuàng)面壞死組織和滲液，減少細(xì)菌數(shù)量，阻止細(xì)菌向深部組織侵襲[7]。文獻(xiàn)分析[8]顯示，與傳統(tǒng)治療手段比較，UDM或VSD治療DF潰瘍均能有效減小潰瘍面積，縮短治療時(shí)間，降低截肢率，兩者比較無差異。本研究將兩者結(jié)合使用，通過VSD徹底清除創(chuàng)面壞死組織，并在開放所有腔隙后，利用VSD將區(qū)域內(nèi)的滲液、膿液和脫落的壞死組織及時(shí)、徹底地引出體外，兼顧2種治療手段的優(yōu)點(diǎn)，加快感染腔隙閉合和感染創(chuàng)面愈合，減少換藥的次數(shù)，縮短了患者住院時(shí)間。

既往研究[9]認(rèn)為，局部血液循環(huán)較差，組織灌注不良是DF潰瘍難愈合的重要因素。在本研究中，兩組治療前經(jīng)皮氧分壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后均較治療前增高，且VSD+UDM組增高比VSD組更明顯，提示VSD和UDM均可以改變潰瘍組織微循環(huán)，兩者聯(lián)合效果更好。研究[10]認(rèn)為，UDM促進(jìn)傷口愈合可能與提高局部的經(jīng)皮氧分壓有關(guān)。超聲波的機(jī)械震動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，進(jìn)而提高組織的新陳代謝和再生修復(fù)能力。而且超聲波的溫?zé)嶙饔每墒姑?xì)血管擴(kuò)張，升高局部組織溫度，加快血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，增加滲出物吸收。

綜上所述，VSD聯(lián)合UDM治療DF潰瘍可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，治療效果較傳統(tǒng)換藥聯(lián)合VSD更佳。雖然目前VSD材料價(jià)格較高，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究中發(fā)現(xiàn)，VSD+UDM組與VSD組住院費(fèi)用比較無差異，而VSD+UDM組其他治療相關(guān)指標(biāo)則要好于VSD組。因此，建議在患者自身?xiàng)l件允許的情況下，選擇VSD聯(lián)合UDM的治療方案效果可能會(huì)更好。