王豪，孫園園，鄧雅琴，宋嫣 ，夏生根，陳暉 ，羅麗華，汪前洲

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院1.超聲科，2.內(nèi)分泌科，3.神經(jīng)內(nèi)科，4.心內(nèi)科，江西 南昌 330008）

臨床上未能找到明確病因的部分缺血性腦卒中被稱為隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic ischemic stroke, CS）。本研究對(duì)不明原因卒中患者進(jìn)行篩查，比較卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）伴CS不同影像學(xué)檢查方法的優(yōu)劣，分析PFO與CS的相關(guān)性，從而提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和預(yù)防能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年10月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的CS患者156例作為觀察組。其中，男性84例，女性72例；年齡33～55歲，平均（42.00±6.02）歲。排除非CS、腦出血、腦動(dòng)脈炎癥病變伴有出血性梗死、惡性腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能損害患者，排除觀察組中不能行手術(shù)封堵患者。另選取同期于該院就診的非腦卒中患者148例作為對(duì)照組。其中，男性83例，女性65例；年齡31～53歲，平均（40.35±4.52）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對(duì)象都完成經(jīng)顱多普勒對(duì)比增強(qiáng)試驗(yàn)（contrast-enhanced transcranial doppler,cTCD）和經(jīng)胸右心聲學(xué)造影檢查，以上檢查者都須簽署知情同意書。觀察組中患者主要臨床表現(xiàn)為缺血腦梗死40例、偏頭痛24例、眩暈15例、暈厥12例、上肢體無力10例、言語(yǔ)障礙15例、行走不穩(wěn)13例、雙下肢無力8例、視物不清9例、意識(shí)不清4例、癡呆6例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 選擇 IE33心超診斷儀[Philips公司（中國(guó)）]和SN-DB-1158型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀（德國(guó)DWL公司）。采用經(jīng)胸右心聲學(xué)造影（見附圖）及cTCD發(fā)泡試驗(yàn)，具體方法如下：①患者仰臥于床上，在患者左或右肘靜脈留置通路，連接三通管一端安裝10 ml裝滿0.9%氯化鈉的注射器；②安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備，主要監(jiān)測(cè)一側(cè)或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈；③取10 ml注射器2支，1支抽取0.9%氯化鈉9 ml，1支抽1 ml空氣，通過三通管將注射器相連，使空氣與0.9%氯化鈉反復(fù)充分混合，形成微氣泡；④將微氣泡彈丸式注射，觀察右心聲學(xué)造影情況及cTCD有無微栓子信號(hào)；⑤陰性者再次將氣、水混合物彈丸式注射后5 s行Valsava動(dòng)作，監(jiān)測(cè)微氣泡信號(hào)，觀察左房是否有氣泡顯影及微泡數(shù)量。

1.2.2 觀察指標(biāo) PFO發(fā)病率和PFO合并ASA檢出率。觀察兩種檢查方法參數(shù)（包括敏感性、特異性、準(zhǔn)確性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以手術(shù)封堵為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算觀察組中經(jīng)胸右心聲學(xué)造影和經(jīng)顱cTCD診斷PFO的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附圖 經(jīng)胸右心聲學(xué)造影

2 結(jié)果

2.1 兩組卵圓孔檢出參數(shù)比較

觀察組PFO發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組；觀察組合并ASA發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組卵圓孔檢出參數(shù)比較 %

2.2 觀察組中cTCD檢查結(jié)果

以手術(shù)封堵為金標(biāo)準(zhǔn)，cTCD的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為75.8%（50/66）、88.9%（80/90）、83.3%（130/156）。見表 2。

表2 觀察組中cTCD診斷情況 例

2.3 觀察組中經(jīng)胸右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果

以手術(shù)封堵為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸右心聲學(xué)造影的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為90.9%（60/66）、94.4%（85/90）、92.9%（145/156）。見表 3。

表3 觀察組中經(jīng)胸右心聲學(xué)造影診斷情況 例

2.4 以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)

比較觀察組中兩種檢查方法檢出PFO的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。經(jīng)胸右心聲學(xué)造影在不明原因急性CS患者檢出PFO的敏感性、準(zhǔn)確性均明顯優(yōu)于cTCD（P＜0.05）。見表 4。

表4 觀察組中兩種檢查方法檢出PFO參數(shù)比較 %

3 討論

PFO是指位于心房間隔的異常通道，可引起右向左分流。在正常人群中PFO的發(fā)病率約為30%[1]，在CS患者中PFO檢出率高達(dá)50%[2]，本觀察組中檢出PFO不合并ASA發(fā)病率約42.3%，對(duì)照組PFO不合并ASA發(fā)病率10.8% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明PFO與CS發(fā)病密切。但研究發(fā)現(xiàn)很多急性缺血性腦卒中患者常無高脂血癥、高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈斑塊等這些常見致病因素，即臨床認(rèn)為所謂的CS[3-5]。PFO是右心房的先天通道，在胎兒娩出后會(huì)自閉合，但有部分患者卵圓孔終生不閉合。PFO導(dǎo)致CS的機(jī)制是反常栓塞：右心壓力高于左心，即靜脈系統(tǒng)的栓子通過腔靜脈回到右心后，不經(jīng)過肺循環(huán)，直接通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心，流人體循環(huán)，堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈，從而導(dǎo)致腦組織缺血[6-7]，引發(fā)系列腦卒中臨床癥狀。近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)PFO的存在與神經(jīng)內(nèi)科疾?。ㄈ纾喝毖阅X卒中、偏頭痛等）關(guān)系密切，其發(fā)生機(jī)制認(rèn)為與反常栓塞有關(guān)。

經(jīng)顱cTCD是具有無創(chuàng)、安全、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)PFO 的檢測(cè)雖然能取得較好的檢測(cè)效果，但是其相比經(jīng)胸右心聲學(xué)造影稍差。它受檢查者經(jīng)驗(yàn)及受檢者Valsalva動(dòng)作等因素影響。3例PFO因患者未完全配合Valsalva動(dòng)作，cTCD檢查漏診。PFO通常狀態(tài)下如同單向活瓣，只有當(dāng)右心壓力持續(xù)或短暫升高時(shí)，PFO才會(huì)開放。

經(jīng)胸右心聲學(xué)造影通過實(shí)時(shí)觀察左心房?jī)?nèi)微氣泡情況診斷PFO，提高PFO診斷的敏感性，通常微氣泡越多，PFO越大，右心聲學(xué)造影檢測(cè)敏感性、準(zhǔn)確性越高。本觀察組中，右心聲學(xué)造影的敏感性、準(zhǔn)確性均優(yōu)于cTCD，特異性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)偏少有關(guān)。以上兩種檢測(cè)方法，均應(yīng)在靜息和Valsavla動(dòng)作兩種狀態(tài)下進(jìn)行檢測(cè)，提高PFO檢出率[8-9]。

此外，許多研究表明，PFO與不明原因腦卒中及偏頭痛有密切關(guān)系，PFO是CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。對(duì)于可能復(fù)發(fā)的缺血性腦血管事件，不僅需積極進(jìn)行病因治療，而且需針對(duì)病因及危險(xiǎn)因素的早期預(yù)防[11]。患者臨床上常有不明原因缺血腦卒中、偏頭痛、眩暈、暈厥等表現(xiàn)，需篩查有無PFO存在。cTCD和右心聲學(xué)造影都能有效檢測(cè)PFO，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）雖能更直觀檢測(cè)出PFO，孔徑大小及分流量程度，但屬于有創(chuàng)檢查，部分患者不愿接受該檢查。cTCD與右心聲學(xué)造影在診斷PFO，敏感性更高，但對(duì)于肺動(dòng)靜脈瘺及其他異常通道診斷存在假陽(yáng)性。綜上所述，診斷PFO需結(jié)合多種影像學(xué)方法檢測(cè)，以提高PFO檢出率[12]。