王 歡，王燕平，謝 進(jìn)，何惠芳，劉麗萍#

(1.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 100039； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科，河南 衛(wèi)輝 453100)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是指通過(guò)特異性作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低H+-K+-ATP酶活性，最終抑制胃酸分泌的一類藥物[1]。PPI是目前治療酸相關(guān)疾病(消化性潰瘍、反流性食管炎等)以及非甾體抗炎藥相關(guān)胃腸病變的首選藥物，亦被廣泛用于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防[2]。目前，全球相繼上市的PPI已有8個(gè)品種，其中我國(guó)有6個(gè)品種，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心(以下簡(jiǎn)稱“我院”)有第1代PPI[包括奧美拉唑腸溶片、奧美拉唑鈉腸溶片、奧美拉唑鎂腸溶片、注射用奧美拉唑、注射用奧美拉唑(進(jìn)口)、蘭索拉唑腸溶膠囊、注射用蘭索拉唑、注射用蘭索拉唑(蘭川)、泮托拉唑鈉腸溶片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊及注射用泮托拉唑鈉]、第2代PPI(包括艾司奧美拉唑鎂腸溶片、注射用艾司奧美拉唑鈉、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶片及注射用雷貝拉唑鈉)共5個(gè)品種，16個(gè)品規(guī)?，F(xiàn)對(duì)我院住院患者PPI的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，為規(guī)范臨床合理應(yīng)用PPI提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)我院藥品管理系統(tǒng)，提取2015—2017年住院患者PPI的應(yīng)用情況，包括藥品名稱、劑型、使用數(shù)量及銷售金額等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)法，利用 Excel軟件對(duì)藥品銷售金額、使用數(shù)量、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費(fèi)用費(fèi)用(defined daily cost，DDC)及排序比(B/A)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[3-4]；根據(jù)DDDs、DDC等分析PPI的應(yīng)用情況[5-6]。DDD指可達(dá)到主要治療目的的成人平均日劑量，其值根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》(2015版)、《新編藥物學(xué)》(17版)及藥品說(shuō)明書確定。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，其值越大，表明該藥的使用頻度越高，臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大；DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，其值越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映銷售金額與用藥人數(shù)的同步性，B/A接近1，表明同步性良好；B/A>1，表明藥品價(jià)格相對(duì)偏低；B/A<1，表明藥品價(jià)格較高[7]。

2 結(jié)果

2015—2017年我院住院患者注射用PPI的使用數(shù)量及銷售金額均高于口服PPI；與2015年比較，2016年我院住院患者PPI的使用數(shù)量、銷售金額分別增長(zhǎng)25.65%、18.30%；與2016年比較，2017年我院住院患者PPI的使用數(shù)量、銷售金額分別降低13.96%、31.10%，見表1。2015—2017年，注射用蘭索拉唑的使用數(shù)量排序穩(wěn)居第1位；2015年，銷售金額排序居前3位的藥品分別為注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉唑鈉及注射用蘭索拉唑(蘭川)；注射用雷貝拉唑鈉的銷售金額排序由2016年的第2位升至2017年的第1位；總體而言，2017年除注射用雷貝拉唑鈉外，其余藥品的DDDs均較2015年、2016年有所降低，其中注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉唑鈉、注射用雷貝拉唑鈉的DDDs較大，說(shuō)明臨床醫(yī)師傾向于選擇這3種藥品；3年來(lái)，注射用PPI的DDC排序由高至低依次為注射用雷貝拉唑鈉>注射用奧美拉唑鈉(進(jìn)口)>注射用蘭索拉唑(蘭川)>注射用蘭索拉唑>注射用奧美拉唑鈉；注射用雷貝拉唑鈉、注射用奧美拉唑鈉(進(jìn)口)及注射用蘭索拉唑(蘭川)的B/A均≤1，說(shuō)明這3種藥品的經(jīng)濟(jì)性差，價(jià)格相對(duì)偏高；注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉唑鈉的B/A≥1，表明這2種藥品價(jià)格相對(duì)偏低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，見表2—3。

表1 2015—2017年我院住院患者PPI的使用數(shù)量、銷售金額及增長(zhǎng)率Tab 1 Usage amount, consumption sum and growth rate of PPI applied on inpatients in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

3 討論

3.1 PPI使用情況分析

我院是以治療肝病為主的?？漆t(yī)院，PPI主要用于以下疾?。何浮⑹笣兊念A(yù)防；胃食管反流??；幽門螺桿菌感染；應(yīng)激性潰瘍(癥狀加強(qiáng)護(hù)理病房患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗血小板藥相關(guān)應(yīng)激性潰瘍及糖皮質(zhì)激素相關(guān)應(yīng)激性潰瘍)；胰腺炎的預(yù)防性應(yīng)用；圍術(shù)期的預(yù)防性應(yīng)用；消化道出血；放療的預(yù)防性應(yīng)用；化療預(yù)防惡心嘔吐。由于PPI能提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，現(xiàn)我院常將PPI用于肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血患者的治療。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，PPI治療肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血有效，且能在更短時(shí)間內(nèi)使出血停止[8]。

2015—2017年我院住院患者注射用PPI的使用數(shù)量、銷售金額均高于口服PPI；2016年我院住院患者PPI的使用數(shù)量、銷售金額較2015年有所增長(zhǎng)，但2017年較2016年有所降低，這主要與2017年醫(yī)藥改革施行的藥品零差價(jià)有關(guān)。3年來(lái)，注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉鈉和注射用雷貝拉唑鈉的使用數(shù)量較大。雷貝拉唑?yàn)樾滦蚉PI，是繼奧美拉唑、蘭索拉唑后最新的苯并咪唑類藥物，為壁細(xì)胞尖端分泌膜內(nèi)質(zhì)泵的強(qiáng)抑制劑。與奧美拉唑相比，雷貝拉唑可作用于 H+-K+-ATP酶的4個(gè)部位，對(duì)質(zhì)子泵的抑制速度更快、作用更持久，抑酸強(qiáng)度更強(qiáng)；對(duì)血漿胃泌素水平影響較少，具有更理想的抑酸效果[9]。因此，自2016年我院開始供應(yīng)注射用雷貝拉唑鈉后，其使用數(shù)量排序由2016年的第3位升至2017年的第2位，其銷售金額排序由2016年的第2位躍至2017年的第1位。

表2 2015—2017年我院住院患者PPI各品種的使用數(shù)量、DDDs及排序Tab 2 Usage amount, DDDs and sorting of various PPI applied on inpatients in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

表3 2015—2017年我院住院患者PPI各品種的銷售金額及排序、DDC和B/ATab 3 Consumption sum and sorting, DDC and B/A of various PPI applied on inpatients in our hospital during 2015-2017

3年來(lái)，銷售金額排序靠前的藥品有注射用蘭索拉唑、注射用雷貝拉唑鈉、注射用用奧美拉唑鈉、注射用用奧美拉唑鈉(進(jìn)口)及注射用蘭索蘭索拉唑(蘭川)。其中，自2017年我院開始供應(yīng)注射用艾司奧美拉唑鈉后，其銷售金額排序居第4位。注射用艾司奧美拉唑鈉是奧美拉唑的S-型光學(xué)異構(gòu)體，也是PPI家族中首個(gè)單一光學(xué)異構(gòu)體。與其他PPI相比，艾司奧美拉唑具有療程更短、療效更穩(wěn)定、起效更快和藥效更持久等優(yōu)勢(shì)，且更適合胃食管反流病的治療和嚴(yán)重肝損傷患者[10]。故臨床醫(yī)師傾向于選擇注射用艾司奧美拉唑鈉。臨床使用數(shù)量較大的注射用蘭索拉唑、注射用雷貝拉唑鈉、注射用奧美拉唑鈉及注射用蘭索蘭索拉唑(蘭川)的DDC排序均靠前，說(shuō)明患者的平均日費(fèi)用較高，臨床用藥并沒(méi)有考慮到患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題?？诜PI的B/A基本≥1，而注射用PPI的B/A均≤1，表明口服PPI價(jià)格基本低于注射用PPI。注射用雷貝拉唑鈉、注射用奧美拉唑鈉(進(jìn)口)、注射用艾司奧美拉唑鈉及注射用蘭索拉唑(蘭川)的B/A均<1，說(shuō)明這4種藥品的價(jià)格相對(duì)偏高。

3.2 PPI的不合理應(yīng)用

根據(jù)藥品說(shuō)明書及指南推薦，對(duì)于出血、昏迷及不能口服等情況時(shí)，可以考慮靜脈給藥。而2015—2017年我院住院患者注射用PPI的使用數(shù)量及銷售金額均高于口服PPI，靜脈給藥率較高，大部分不符合上述原則[11]。

過(guò)度預(yù)防用藥也是PPI不合理應(yīng)用的主要因素。2015—2017年，PPI使用數(shù)量排序靠前的科室分別為肝膽外科、肝臟腫瘤放射治療中心及肝衰科。上述科室多以預(yù)防用藥為主，醫(yī)師主要選擇注射用蘭索拉唑鈉、注射用奧美拉唑鈉和注射用雷貝拉唑鈉，這也是導(dǎo)致這3種藥品的使用數(shù)量排序靠前的原因，也導(dǎo)致了一些不合理用藥現(xiàn)象，如無(wú)指征用藥、用法與用量不合理、頻繁換藥、給藥時(shí)間不合理和用藥療程不規(guī)范等[12-13]。腫瘤患者若使用依托泊苷、吉西他濱等具有低嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥，并不需要經(jīng)常使用PPI等藥物進(jìn)行止吐治療[3]。

患者使用PPI的療程過(guò)長(zhǎng)也是不合理用藥的一個(gè)因素。指南推薦，PPI用于胃潰瘍的療程為6～8周，十二指腸潰瘍的療程為4周，反流性食管炎的療程至少8周；治療幽門螺桿菌感染時(shí)，指南推薦PPI需1日給藥2次，用藥14 d。而我院住院患者使用PPI的療程合理率低，存在治療不規(guī)范問(wèn)題；且術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大部分患者術(shù)后用藥>3 d。用藥療程過(guò)長(zhǎng)，起不到預(yù)防或治療作用，并可能產(chǎn)生不良反應(yīng)或使臨床癥狀加重而導(dǎo)致不良后果[14-15]。

綜上所述，PPI在臨床治療胃酸分泌過(guò)多相關(guān)疾病中起到了非常有效的作用，但不合理應(yīng)用現(xiàn)象也比較嚴(yán)重，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握PPI的適應(yīng)證、預(yù)防用藥劑量及用藥療程，促進(jìn)PPI的臨床合理應(yīng)用，保障患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)和有效。