李新芳，魏文靈，張世梅，楊慧萍，明 磊

(伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院藥劑科，新疆 伊寧 835000)

隨著信息化的迅速發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)施了電子處方，隨之相應(yīng)地改變了患者就醫(yī)流程，即醫(yī)師處方自動(dòng)進(jìn)入藥品劃價(jià)扣費(fèi)→患者持診療卡到藥房取藥的過程。許多不合理處方和“大處方”在事后處方點(diǎn)評(píng)時(shí)頻頻出現(xiàn)，起不到實(shí)時(shí)控制合理用藥的作用。為提高對(duì)不合理處方的干預(yù)效果，使藥師在處方審核中發(fā)揮更大的作用，既要達(dá)到真正安全、有效和經(jīng)濟(jì)用藥的目的，又要方便患者，伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，于2015年11月實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)[1]?，F(xiàn)對(duì)我院門診藥房處方前置審核的實(shí)施與效果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2011—2015年的電子處方作為審核系統(tǒng)運(yùn)行前樣本，2016—2017年的電子處方作為審核系統(tǒng)運(yùn)行后樣本。

1.2 方法

比較處方前置審核實(shí)施前(2014—2015年)、實(shí)施后(2016—2017年)不合理處方干預(yù)數(shù)據(jù)、處方合理率相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，評(píng)價(jià)處方前置審核實(shí)施的效果。

1.3 處方前置審核實(shí)施方法

(1)將審核系統(tǒng)運(yùn)行前樣本中人工審核的不合理處方、處方干預(yù)情況、干預(yù)率和處方合理率等數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院，根據(jù)藥事服務(wù)相關(guān)指標(biāo)，提出建立處方前置審核模式及達(dá)到預(yù)期的目的。成立前置審核領(lǐng)導(dǎo)小組，同醫(yī)務(wù)處、信息中心、財(cái)務(wù)處和門診臨床科室召開協(xié)調(diào)會(huì)。(2)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入處方前置審核模塊，同時(shí)嵌入“PASS合理用藥監(jiān)測(cè)軟件”進(jìn)行輔助攔截，采取系統(tǒng)與人工相結(jié)合的方式[2]。為提高前置審核速度，將《醫(yī)院處方管理點(diǎn)評(píng)規(guī)范(試行)》[3]中的不合理處方相關(guān)條目放入處方前置審核模塊中，以便審核藥師及時(shí)勾選。(3)醫(yī)師工作站流程的設(shè)置。醫(yī)師開具處方并保存完成后，系統(tǒng)將處方發(fā)送至藥房進(jìn)行處方審核[4]；醫(yī)師工作站界面顯示“審方中”(紅色字體)，患者信息欄被鎖定，為解決醫(yī)師工作站患者等待時(shí)間過長(zhǎng)的問題，此時(shí)醫(yī)師可在電腦上操作下一例患者，進(jìn)行問診、查體及開檢查單；藥師審核完成并通過后，“審方中”文字消失，患者信息欄解除鎖定，卡號(hào)位置出現(xiàn)光標(biāo)，就可以刷卡調(diào)入為下一例患者開具處方。審核未通過的處方，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出不合理處方，并在處方下面顯示所存在的問題，醫(yī)師在此互動(dòng)平臺(tái)溝通修改處方，修改后的處方再次進(jìn)入處方審核程序，不合理處方不能強(qiáng)行通過。需延長(zhǎng)用藥時(shí)，在處方右上角設(shè)置特殊情況選項(xiàng)，以便醫(yī)師備注；醫(yī)保慢性病用藥，在處方前記選擇“慢病”，可開具1個(gè)月用量。(4)藥師工作站流程的設(shè)置。藥師收到預(yù)審處方時(shí)，處方右上角出現(xiàn)醫(yī)師開方到達(dá)時(shí)間，根據(jù)此時(shí)間可以調(diào)整審核速度，判斷患者等待時(shí)間。處方右側(cè)有問題選項(xiàng)和醫(yī)師互動(dòng)平臺(tái)，對(duì)于審核出的不合理處方，藥師直接點(diǎn)擊問題選項(xiàng)或輸入修改內(nèi)容，合理用藥軟件系統(tǒng)攔截的內(nèi)容復(fù)制后上傳互動(dòng)平臺(tái)；同時(shí)，審核藥師為提醒醫(yī)師，需點(diǎn)擊不合理處方中的具體藥品，并注明原因，做到及時(shí)干預(yù)。審核通過后，患者直接持卡刷號(hào)、取藥，刷號(hào)機(jī)設(shè)置費(fèi)用、審核情況等的提示。(5)根據(jù)醫(yī)院審核系統(tǒng)運(yùn)行前的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，處方前置審核從處方合理率高的科室逐步實(shí)施，出現(xiàn)問題，不斷調(diào)整，待系統(tǒng)、模式穩(wěn)定后于全院實(shí)施。(6)處方審核人員為藥師以上職稱的調(diào)劑藥師和臨床藥師，調(diào)劑藥師從事調(diào)劑和處方點(diǎn)評(píng)工作3年以上。審核藥師設(shè)為調(diào)劑與審核周期輪轉(zhuǎn)崗，審核藥師在調(diào)劑崗位上發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，可及時(shí)總結(jié)審核時(shí)的不足，提升審核能力。(7)審核藥師的培訓(xùn)。處方前置審核實(shí)施前，根據(jù)逐步開展處方前置審核的科室用藥情況，參考《處方管理辦法》、《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)、藥品說明書、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制定的指南和專家共識(shí)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》及臨床治療原則等對(duì)審核藥師進(jìn)行培訓(xùn)，合格后雙人上崗，與相應(yīng)科室同步開展處方前置審核，審核時(shí)將處方中存在的用藥不合理原因進(jìn)行匯總、分析，根據(jù)匯總、分析的內(nèi)容對(duì)審核藥師再進(jìn)行集中培訓(xùn)[5-7]。同時(shí)，組織全科青年藥師再進(jìn)行電子處方事后點(diǎn)評(píng)，臨床點(diǎn)評(píng)小組對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果再次審核，并對(duì)審核藥師進(jìn)行指導(dǎo)，以培養(yǎng)審核藥師隊(duì)伍和提高審核水平。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前(2014—2015年)門診處方事后審核情況

2014—2015年我院門診藥房設(shè)立1人處方事后審核崗位，對(duì)前1日處方全部進(jìn)行人工審核，對(duì)書寫不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方進(jìn)行登記并通知醫(yī)師修改。藥師審核發(fā)現(xiàn)的不合理處方數(shù)多，干預(yù)的處方數(shù)和處方干預(yù)率低且不穩(wěn)定，干預(yù)后不合理處方率始終>4.75%(等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求不合理處方率≤1%)，干預(yù)效果不明顯，見表1。

表1 實(shí)施前(2014—2015年)門診處方事后審核情況Tab 1 Post-review of outpatient prescriptions after the implementation(2014-2015)

2.2 實(shí)施后(2016—2017年)門診處方前置審核情況

2016—2017年我院門診藥房實(shí)施處方前置審核，設(shè)立2人崗位在系統(tǒng)上實(shí)時(shí)審核，審核出的不合理處方數(shù)少，處方干預(yù)率達(dá)100%，干預(yù)后不合理處方率逐漸接近1%，干預(yù)效果明顯，見表2。

表2 實(shí)施后(2016—2017年)門診處方前置審核情況Tab 2 Pre-review of outpatient prescriptions after the implementation(2016-2017)

2.3 實(shí)施后(2016—2017年)各月門診處方審核率與退回率

2016—2017年我院門診藥房實(shí)施處方前置審核，處方審核率逐年升高，從2016年各月平均59.29%升至2017年各月平均71.67%；不合理處方退回率逐年降低，從2016年各月平均2.83%降至2017年各月平均1.10%，見表3。

表3 實(shí)施后(2016—2017年)各月門診處方審核率與退回率(%)Tab 3 Review rates and return rates of outpatient prescriptions at each month after the implementation(2016-2017)(%)

2.4 實(shí)施前后門診臨床科室處方合理率分布

將處方合理率劃分為<90%、90%～95%、>95%～98%和>98% 4個(gè)區(qū)域，通過處方前置審核的實(shí)施，處方合理率<90%的科室數(shù)從2014年的15個(gè)逐漸降至2017年的0個(gè)；處方合理率>95%～98%的科室數(shù)從2014年的7個(gè)逐漸升至2017年的20個(gè)；處方合理率>98%的科室數(shù)從2014年的0個(gè)逐漸升至2017年的4個(gè)，見表4。

表4 實(shí)施前后門診臨床科室處方合理率分布 Tab 4 Distribution of rational rates of prescriptions in outpatient departments before and after the implementation

2.5 實(shí)施前后各月門診處方合理率

實(shí)施前門診處方合理率低而不穩(wěn)定，波動(dòng)幅度較大，實(shí)施后處方合理率穩(wěn)步提升，且波動(dòng)幅度??；門診處方合理率從2014年各月平均91.50%升至2017年各月平均96.81%，見表5。

表5 實(shí)施前后各月門診處方合理率(%)Tab 5 Rational rates of outpatient prescriptions at each month before and after the implementation(%)

3 討論

我院未實(shí)施處方前置審核前，實(shí)行窗口發(fā)藥審核、發(fā)藥完成后審核和處方點(diǎn)評(píng)。由表1可見，雖然審核出的不合理處方數(shù)多，達(dá)10%左右，但干預(yù)的處方數(shù)和處方干預(yù)率低且不穩(wěn)定。主要原因是審核藥師的知識(shí)與技能水平不同、醫(yī)師對(duì)處方相關(guān)法律缺乏足夠認(rèn)識(shí)，處方合理率提高緩慢，事后干預(yù)效果不大，反而有時(shí)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。研究結(jié)果也顯示，某醫(yī)院564例不合理處方中，干預(yù)的處方196張，僅占34.75%[8]。

由表2、4—5可見，我院實(shí)施處方前置審核，有效干預(yù)了不合理處方，解決了電子處方事后審核干預(yù)效果不佳和處方合理率低、不穩(wěn)定及波動(dòng)幅度較大的問題，有效地穩(wěn)步提高了處方合理率，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[9-12]。我院處方前置審核系統(tǒng)設(shè)置為處方均需經(jīng)審核通過方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，所以藥師審核出的問題處方，醫(yī)師修改合理后方可通過；如對(duì)處方審核結(jié)果有異議，也需要藥師多次與醫(yī)師溝通，處方合理后方能通過。有效避免了許多用藥錯(cuò)誤，逐漸形成醫(yī)師對(duì)處方前置審核的高度認(rèn)識(shí)；同時(shí)改變了調(diào)劑藥師在審核中執(zhí)行力度不強(qiáng)的問題。

由表3可見，處方前置審核實(shí)施后，處方審核率呈現(xiàn)出先逐月升高、后下降至平穩(wěn)狀態(tài)的趨勢(shì)，主要原因是藥師人員少，中午、夜間、雙休日及節(jié)假日未進(jìn)行審核，導(dǎo)致全院門診處方事前審核未達(dá)到全覆蓋，故需配備適宜數(shù)量的處方審核人員。另外，2016年門診處方退回率逐月大幅度降低，至2017年逐漸趨于平穩(wěn)，表明通過實(shí)施處方前置審核，規(guī)避了大量不合理處方行為，不合理處方減少，故不合理處方的退回率逐漸降低；但目前處方退回率趨于平穩(wěn)，說明需對(duì)審核藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)、考核及建立處方審核質(zhì)量管理機(jī)制，提高審核技能，促進(jìn)合理用藥。