許金海，王國棟，葉 潔＊＊，馬傳鳳，夏 燁，沈琪幸，閔鴻祥，梅一南，方婭貝，王生寶，范春蘭，王 軼，董 毅，王擁軍，2，莫 文，2＊＊，施 杞，2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所 上海200032；3.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海201700；4.上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海200040；5.上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海201315；6.上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海201204；7.上海市浦東新區(qū)洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海200135；8.上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海201900）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著社會老齡化問題越來越嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥病人日益增多，尋找有效的治療已成為目前研究的熱點(diǎn)。目前的研究主要集中在骨質(zhì)疏松癥確診后的干預(yù)，而對骨量減少的治療缺乏研究，由于骨質(zhì)疏松確診后其病情往往已是難以逆轉(zhuǎn)。因此，必須強(qiáng)調(diào)在不可逆、結(jié)構(gòu)性損害發(fā)生之前即在骨量減少時(shí)，早期采取措施來預(yù)防骨量的進(jìn)一步減少，緩和或制止骨質(zhì)疏松的發(fā)展，具有重要的研究意義。

為評價(jià)健腰密骨顆粒治療骨量減少的有效性和安全性，我們于2015年12月至2018年1月對191例骨量減少患者進(jìn)行了實(shí)用性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華老年學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會[1]：通過選用雙能量X線吸收檢測（Dual energy X-ray,DXA）檢查腰椎2-4、股骨頸的骨密度，進(jìn)行骨量減少的篩選。標(biāo)準(zhǔn)為：T值-1.0至-2.5之間為骨量減少。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用骨密度檢測，T值-1.0至-2.5之間,診斷為骨量減少患者；女性年齡50-80歲；男性年齡60-80歲；過去3個(gè)月內(nèi)沒有接受過任何抗骨質(zhì)疏松藥物治療；可以遵循醫(yī)囑并按時(shí)服用藥物；自愿簽署知情同意書，并愿意接受隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重心腦血管疾病/造血系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病、肝腎功能異常（ALT、AST為正常上限1.5倍以上，血肌酐大于正常值上限）、過敏體質(zhì)、精神病或老年癡呆患者，以及近6個(gè)月內(nèi)接受過骨質(zhì)疏松癥藥物治療（不包括補(bǔ)鈣和維生素D），或其他可能影響骨鈣代謝的藥物者。

1.3 研究對象

研究對象來來源于6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市浦東新區(qū)洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。2016年4月-7月，通過車載骨密度檢測車下社區(qū)進(jìn)行骨質(zhì)疏松及骨量減少篩查，共計(jì)625例；符合納入標(biāo)準(zhǔn)的骨量減少患者191例。該研究方案于2015年8月3日通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華龍華醫(yī)院倫理委員會審核（倫理編號：2015LCSY41）。

1.4 研究方法

1.4.1 分組方法

本研究采用實(shí)用性隨機(jī)對照臨床研究，將6家中心抽簽腰編為1-6號分中心，從隨機(jī)數(shù)字表[2]中的第8行第33列開始，依次讀取三位數(shù)作為一個(gè)隨機(jī)數(shù)錄于編號下，然后將全部6個(gè)隨機(jī)數(shù)從小到大編序號（數(shù)據(jù)相同的按先后順序編序號），規(guī)定所編序號1-3號為試驗(yàn)組，4-6號為對照組。按照此方法，上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3家分中心所入選病例為試驗(yàn)組；上海市浦東新區(qū)洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院3家分中心入選病例為對照組。

1.4.2 治療方法

試驗(yàn)組：密骨顆粒，由黃芪15 g，淫羊藿12 g，墨旱蓮12 g，補(bǔ)骨脂12 g，丹參9 g，青風(fēng)藤9 g，牛膝9 g。由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司成免煎顆粒，劑量3.2 g每袋，每日2次，每次1袋，每天2次，療程12個(gè)月。

對照組：鈣爾奇D600（碳酸鈣D3片，蘇惠氏-百宮制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950029），每片含碳酸鈣1.5 g（可提供元素鈣600 mg），維生素D3 125國際單位。每瓶30片，每日1次，每次1片，療程12個(gè)月。

1.4.3 觀察指標(biāo)及方法

（1）主要療效指標(biāo)

治療前、治療第6、12月時(shí)腰部、髖部的骨密度（Hologic公司，010-0575型骨密度儀器）。

（2）次要療效指

①骨代謝指標(biāo)：治療前、6、12月25-羥基維生素D（25OHD，批號：30243306）、甲狀旁腺激素（PTH，批號：30266602）、骨鈣素（BGP，批號：34013501）、總I型膠原氨基端延長肽（PINP，批號：29730501）、β-膠原特殊序列（β-CTX，批號：29186201）、堿性磷酸酶（ALP，批號：36417801）、血清磷（S-P，批號：35180801）、血清鈣（S-Ca，批號：35203101），試劑盒采用羅氏公司生產(chǎn)。②疼痛及生活質(zhì)量評分：記錄患者治療前、3、6、9、12月時(shí)的腰背部疼痛VAS評分、SF-36生存質(zhì)量評分。

（3）安全性指標(biāo)

治療前、治療第6、12月時(shí)患者血常規(guī)、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)原則，采用全分析集（Full analysis set,FAS）和符合方案集（Per protocol set,PPS）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于基線特征及主要療效指標(biāo)變量選用FAS和PPS。對一般情況等計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn)；計(jì)量質(zhì)料滿足正態(tài)分布和方差齊性采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布或方差齊性采用Wilcoxon符號檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床流程圖

兩組共納入符合方案的原發(fā)性骨質(zhì)疏松早期骨量減少191例，試驗(yàn)組118例，對照組73例；第6月隨訪，試驗(yàn)組脫落4例；對照組共脫落0例，第12月隨訪，試驗(yàn)組失訪7例，對照組失訪3例，最后納入統(tǒng)計(jì)的病例為對照組111例，對照組為70例（圖1）。

圖1 受試者臨床流程圖

2.2 基線資料

兩組患者性別、年齡、BMI、骨密度、治療前背部疼痛VAS評分、SF-36生活質(zhì)量評分（MCS）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致（表1）。

表1 受試者基線特征

2.3 兩組治療前后骨密度比較

兩組腰椎BMD值在治療前、治療后6、12月時(shí)，前后比較無差異，組間比較無差異（P>0.05）。兩組髖部BMD值，試驗(yàn)組在6月時(shí)提升3.32%，12月時(shí)較基線時(shí)提高2.84%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組在治療后6月時(shí)與治療前無明顯變化，治療后12月時(shí)與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組髖部骨密度在治療后12月時(shí)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者腰椎、髖部骨密度變化情況

2.4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較

兩組患者25-羥基維生素D治療后6和12月均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較，治療后6月時(shí)試驗(yàn)組低于對照組（P<0.05），治療后12月兩組間比較無差異。兩組患者甲狀旁腺激素（PTH）、β-膠原特殊序列（β-CTX）、骨鈣素（BGP）、血鈣（S-Ca）治療后6月和治療后12月均有明顯上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無差異。試驗(yàn)組總I型膠原氨基端延長肽（PINP）水平在治療前后無變化，對照組在治療后6、12月與治療前比較均明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較，治療后6月時(shí)試驗(yàn)組高于對照組（P<0.05），治療后12月兩組間比較無差異。兩組患者堿性磷酸酶（ALP）在治療前后無明顯變化。試驗(yàn)組血磷在治療12月后稍有升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組血磷在治療前后無變化（表3）。

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)變化情況

2.5 兩組治療前后VAS評分比較

經(jīng)治療后，兩組患者腰背部疼痛在治療后3月與治療前無明顯差異（P>0.05）。兩組患者治療后6、9、12月與治療前比較，腰背部疼痛均有所下降（P<0.05）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（Median(Q1-Q3）

2.6 兩組SF-36評分比較

在患者的生活質(zhì)量評分生理功能（PCS）改變方面，試驗(yàn)組患者PCS評分在治療后6、9、12月與治療前比較明顯提高，對照組患者的PCS評分在治療后9、12月與治療前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間比較，在治療9月、12月后患者的PCS改變量，試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5-1）。

表5-1 兩組治療前后SF-36評分生理功能PCS評分比較（Median(Q1-Q3）

在患者的生活質(zhì)量評分心理功能（MCS）改變方面，試驗(yàn)組患者M(jìn)CS評分在治療后6、9、12月與治療前比較明顯提高。對照組患者的MCS評分在治療后9、12月與治療前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間比較，在治療9、12月后患者的MCS改變量，試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5-2）。

表5-2 兩組治療前后SF-36評分心理功能MCS評分比較（Median(Q1-Q3）

2.7 安全性評價(jià)

試驗(yàn)組有4例第一次服藥后感覺胃部不適感，惡心但未嘔吐，囑咐患者服中藥沖劑與溫開水漱口后，患者未再次出現(xiàn)不適反應(yīng)，未退出試驗(yàn)。對照組有6例患者訴開始服藥后第1、2天出現(xiàn)胃脘部隱痛，輕度惡心，6例患者均曾有慢性萎縮性胃炎病史，后癥狀緩解，未退出試驗(yàn)。試驗(yàn)組有5例出現(xiàn)肝功能ALT水平增高，對照組7例ALT水平增高，但都排除與本次服藥相關(guān)。試驗(yàn)組和對照組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

隨著人口老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松及骨量減少研究成為熱的。2018年10月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，50歲以上中國女性骨質(zhì)疏松患病率為32.1%，65歲女性為51.6%，同時(shí)顯示我國骨量減少人群龐大，50歲以上骨量減少率為46.4%，未患骨質(zhì)疏松的50歲以上女性骨量減少率更是達(dá)到了67.6%，是骨質(zhì)疏松癥的高危人群。目前國內(nèi)外研究多集中在骨質(zhì)疏松癥，而對骨量減少人群的干預(yù)治療較少，因此基于中醫(yī)“治未病”理論，對骨量減少人群采取及時(shí)有效的防控措施，預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，具有重要意義。

骨質(zhì)疏松癥歸屬于中醫(yī)“骨痿”、“骨痹”范疇?！夺t(yī)經(jīng)精義》：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吠ㄟ^女子七七、男子八八的生理特性闡述了人的年齡與腎精盛衰的關(guān)系，由漸漸充盛到緩緩虧虛，揭示生、長、壯、老、已是生命軸的演變規(guī)律?，F(xiàn)代研究也證明，人的骨量隨年齡變化的規(guī)律與中醫(yī)學(xué)“腎主骨”理論相符合[4]。密骨顆粒是上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授施杞根據(jù)“腎主骨”的理論及臨床實(shí)踐，利用補(bǔ)腎填精法治療骨質(zhì)疏松癥的臨床驗(yàn)方[5]，該方以黃芪、淫羊藿為君藥；墨旱蓮、補(bǔ)骨脂為臣藥；青風(fēng)藤、丹參為佐藥；懷牛膝為使藥，全方配伍具有益氣補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨之功[6]。前期基礎(chǔ)研究顯示密骨方能夠作用于成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-7）、骨鈣素（OC）、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）的表達(dá)[7]，增加椎體骨小梁數(shù)目和厚度[8]，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的活性，降低骨吸收，延緩減少骨量的丟失，最終起到防治骨質(zhì)疏松的作用[9]。

本臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，服用密骨顆粒的骨量減少患者在6月、12月時(shí)腰部骨密度變化不明顯，髖部骨密度在6月時(shí)提升3.32%，12月時(shí)較基線提高2.84%，而單純服用鈣爾奇D者髖部骨密度在12月時(shí)明顯下降；骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)方面，兩組患者骨吸收標(biāo)志物血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽（β-CTX）均呈上升趨勢，鈣爾奇D組患者骨形成標(biāo)志物血清I型原膠原氨基端前肽（PINP）明顯下降，處于骨代謝的負(fù)平衡狀態(tài)，而密骨顆粒組患者PINP水平基本維持不變，另一種骨形成標(biāo)志物骨鈣素（BGP）水平明顯上升，這與兩者對髖部骨密度影響的差異是相符合的。在臨床癥狀的改善情況方面，兩者患者在服藥6月后腰背部的疼痛評分開始下降，在12月時(shí)仍存在下降趨勢；密骨顆粒組患者6月后在軀體和心理健康方面均優(yōu)于鈣爾奇D組患者。

針對骨量減少人群，目前指南推薦包括補(bǔ)充鈣劑、維生素D和調(diào)整生活方式等措施來防治骨質(zhì)疏松及脆性骨折的發(fā)生[10]。本研究是第一次采用多中心、陽性藥對照臨床試驗(yàn)，通過1年時(shí)間內(nèi)骨密度、骨代謝指標(biāo)、生化指標(biāo)以及臨床癥狀的變化，證明單獨(dú)使用中藥復(fù)方治療骨量減少患者的臨床有效性和安全性。在同類型的研究中，王和鳴[11]、謝雁鳴[12]等報(bào)道服用強(qiáng)骨膠囊3個(gè)月骨量減少患者，能有效的減低患者骨痛，改善患者的下肢抽筋無力、畏寒肢冷、目眩、夜尿頻多等中醫(yī)證候，總有效率91.80%，但對腰部、股骨頸和髖部的骨密度均無明顯變化；另一項(xiàng)服用強(qiáng)骨膠囊12周治療1043例骨量減少患者的大開放性試驗(yàn)中[13]，也出現(xiàn)了類似的結(jié)果；與本研究不同的是，這些研究的中藥持續(xù)干預(yù)時(shí)間均未超過6個(gè)月，也沒有反映骨代謝敏感性標(biāo)志物PINP、β-CTX的變化情況。

目前中藥復(fù)方治療骨質(zhì)疏松癥或者骨量減少研究均顯示具有改善患者臨床癥狀的作用，但骨密度反應(yīng)并不一致，這可能與中藥復(fù)雜的多器官、多靶點(diǎn)作用機(jī)制相關(guān)。本研究結(jié)果顯示中藥干預(yù)后髖部骨密度在6月時(shí)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)趨勢，提升3.32%，12月時(shí)有所回落，但較基線時(shí)提高2.84%，這與一項(xiàng)常規(guī)劑量仙靈骨葆治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的多中心、隨機(jī)對照、安慰劑臨床研究結(jié)果相似[14]（6月時(shí)腰椎骨密度提升2.11%，12月時(shí)提升1.1%），但兩組均沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異的水平。這與我們在密骨方及其拆方臨床前動物研究中顯著提高骨量的結(jié)果存在明顯差異[7,8]，其可能的原因包括人群性別及治療時(shí)機(jī)等因素。我們招募的118例患者中，包括22例男性患者，人群平均年齡為66.45歲，其中女性平均絕經(jīng)時(shí)間為15.8年；而在動物實(shí)驗(yàn)中，中藥的干預(yù)往往在大鼠去勢造模后不久便開始進(jìn)行。有學(xué)者提出，對于骨質(zhì)疏松而言，在絕經(jīng)后的5-10年骨量快速丟失期防治更容易，而不是去扭轉(zhuǎn)已經(jīng)丟失的骨量，我們事后經(jīng)過亞組分析也表明密骨顆粒對絕經(jīng)時(shí)間較短的女性患者更有效，這說明密骨顆粒的治療時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。這也意味著含有選擇性雌激素受體的中草藥及復(fù)方（如淫羊藿），對絕經(jīng)后第一個(gè)10年內(nèi)的骨量減少或者骨質(zhì)疏松人群更加有效，早期絕經(jīng)后女性的預(yù)防性試驗(yàn)有待未來探索。另外一個(gè)不可忽視的原因可能來源于鈣劑和維生素D的影響，雖然維生素D補(bǔ)充是否有利于提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)尚存爭論[15,16]，但多數(shù)文獻(xiàn)或指南支持維生素D和鈣劑聯(lián)合補(bǔ)充有利于骨質(zhì)疏松的防治，為了維持骨的正常功能，血清25－羥維生素D水平不能低于20 ng·mL-1[17,18]。中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會建議[19]，維生素D缺乏的骨量減少患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠劑量的維生素D，使25OHD水平達(dá)到50 nmol·L-1以上；本研究過程中，密骨顆粒或鈣爾奇D組患者血清25OHD始終維持在20 nmol·L-1水平，也可能是影響骨量提高的因素。因此中藥復(fù)方聯(lián)合鈣劑及足量維生素D的干預(yù)方案有待積極探索。

我們亦注意到本研究的局限性，為了保證患者的依從性，我們采用的是一種實(shí)用性隨機(jī)對照的試驗(yàn)方法，即將6個(gè)研究中心的治療方案進(jìn)行了隨機(jī)化，而非對每例入組的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，兩組患者的樣本量亦存在一定差異。對照組有1家研究中心來源于郊區(qū)，城區(qū)與郊區(qū)人群文化背景、飲食習(xí)慣等個(gè)體差異對結(jié)果的影響有待探索；密骨顆粒中含有的淫羊藿成分，但本研究雌激素依賴性器官（乳房及子宮）未納入安全性觀察指標(biāo)；研究人群為老年性骨量減少人群，而非絕經(jīng)后10年內(nèi)的女性人群；為期1年的隨訪很難解釋密骨顆粒干預(yù)初期骨密度增加而后期骨密度降低現(xiàn)象。

綜上所述，服用密骨顆粒6月和12月時(shí)可以增加髖部骨密度，降低骨流失，降低軀體疼痛，改善骨量減少人群的生活質(zhì)量和臨床癥狀，防治骨質(zhì)疏松的發(fā)生，體現(xiàn)了中醫(yī)藥未病先防的思想。通過對骨密度及骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)分析，使用中藥聯(lián)合鈣劑和維生素D的綜合治療方案，可能更有利于骨量減少患者骨密度的保持與恢復(fù)，從而降低骨質(zhì)疏松及骨折的風(fēng)險(xiǎn)。未來的研究可以進(jìn)一步設(shè)置嚴(yán)格的研究對象（絕經(jīng)后早期3-5年內(nèi)），更長的干預(yù)周期（1-3年），配合健康管理（抗阻力及負(fù)重鍛煉方法）等，將雌激素依賴性器官（乳房及子宮）的變化設(shè)為安全性指標(biāo)，以骨質(zhì)疏松性及骨折作為預(yù)防的研究終點(diǎn)，為骨量減少提供更科學(xué)、更有效的研究方案，最終防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生。