陳磊 沈振亞 孟慶友

【摘要】目的 總結(jié)改良“三明治”技術(shù)在腹主動脈瘤血管內(nèi)修復中保留髂內(nèi)動脈的初步臨床經(jīng)驗。方法 對2017年收治的4例病人進行分析技術(shù)成功率、血管通暢率、并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)漏發(fā)生率以及近期效果。結(jié)果 本臨床技術(shù)成功率為75，成功3例，失敗1例，內(nèi)漏0，1例左肱動脈出血，清創(chuàng)后愈合。隨訪1年，血管通暢率100。結(jié)論 改進的“夾心技術(shù)”在腹主動脈瘤的髂內(nèi)動脈修復中具有顯著優(yōu)勢，但仍需要長期隨訪。

【關(guān)鍵詞】腹部活動性腫瘤血管內(nèi)修復;髂動脈瘤;改良三明治技術(shù)

【中圖分類號】R732.2+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.27..02

隨著人均壽命的延長以及檢查手段的提高，腹主動脈病變發(fā)病率在逐步升高。腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復發(fā)展迅速，并且由于其微創(chuàng)優(yōu)勢而被公眾接受。腹主動脈瘤43%，單側(cè)橈動脈疾病，雙側(cè)橈動脈11%。腹主動脈瘤合并髂動脈瘤會增加EVAR難度[1]。在血管內(nèi)修復過程中，由于髂內(nèi)動脈閉合而發(fā)生并發(fā)癥，例如：陽痿，結(jié)腸缺血性壞死，缺血性跛行，脊髓缺血和生殖器缺血，尤其是雙側(cè)髂內(nèi)動脈同時閉合后，發(fā)病率較高。為此很多技術(shù)出現(xiàn)[2]，有開窗支架，帶分支支架，預(yù)開窗技術(shù)，原位開窗技術(shù)，煙囪技術(shù)，預(yù)開窗技術(shù)，三明治技術(shù)和雜交手術(shù)。夾層技術(shù)對髂內(nèi)動脈的保留有很好的效果，但在隨訪期間發(fā)現(xiàn)了一些髂動脈閉塞病例。為此，我們提出了改良的三明治技術(shù)，此技術(shù)治療獲得了良好的效果。本研究總結(jié)2017年收治的4例使用改良三明治技術(shù)治療腹主動脈瘤和腹主動脈夾層合并髂動脈病變的患者，取得較好的結(jié)果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究4例男性，診斷為腹主動脈瘤，平均年齡71.2歲。術(shù)前進行大血管CTA檢查和血管三維重建。

1.2 治療方法

患者仰臥位，消毒鋪巾。穿刺左肱動脈置入5F鞘管。雙股動脈穿刺雙股動脈，放置6F血管鞘，將導絲送至腎動脈進行水平血管造影。獲得腹主動脈和髂動脈數(shù)據(jù)，再使用改良三明治技術(shù)進行覆膜支架制備;

經(jīng)右股動脈引入支架導引鋼絲，引入主體支架至腎動脈開口水平，釋放。再經(jīng)植入制備的覆膜支架，重疊至少3 cm，逐步釋放，制作的覆膜支架遠端的兩個管徑分別與髂內(nèi)和髂外動脈相通;

將支架導絲穿過左髂動脈并順行至髂內(nèi)動脈。遠端位于髂內(nèi)動脈，近端位于對側(cè)髂血管分支內(nèi)，兩部分重疊3 cm，同側(cè)股動脈入髂外，引入覆膜支架：遠端位于髂外動脈，近端位于左髂靜脈分支上，重疊至少3 cm。再次造影顯示支架擴張良好，改良三明治接口處無內(nèi)漏，雙側(cè)腎動脈血流良好，髂內(nèi)和髂外動脈血流通暢。

2 結(jié) 果

在這項研究中，成功釋放了4個支架，并保留了髂內(nèi)動脈。成功率75。手術(shù)后第10天進行術(shù)中血管造影和復查，顯示髂內(nèi)動脈通暢，無內(nèi)漏。隨訪期間無相關(guān)死亡病例。

3 討 論

3.1 保留髂內(nèi)動脈的重要性

腹主動脈瘤伴橈動脈疾病，腹主動脈血管內(nèi)修復的主要手術(shù)，Sergio等[3]回顧性總結(jié)了1712例手術(shù)病例，術(shù)后1年通暢率高達93.4。最初的血管內(nèi)修復通常會阻塞髂內(nèi)動脈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。保持髂內(nèi)動脈非常重要。

3.2 三明治技術(shù)的由來，優(yōu)缺點

常見的手術(shù)技術(shù)包括髂分支支架[5]，髂總動脈支架移植眩光，夾層，髂內(nèi)動脈內(nèi)髂動脈分流術(shù)和線圈栓塞術(shù)。巴西學者Lobato最早使用“三明治”治療疾病[6，7，8]，是煙囪技術(shù)的進一步發(fā)展。它不需要定制支架，并且支架移植物植入髂內(nèi)動脈和髂外動脈，并且兩個支架移植物的近端同時插入髂嵴的共同分支中。該技術(shù)符合人體生理，應(yīng)用范圍廣。但連接部位發(fā)生內(nèi)漏;需要穿刺橈動脈，并且髂內(nèi)動脈和髂外動脈需要有足夠的直徑來容納支架移植物以限制應(yīng)用。

3.3 改良的三明治技術(shù)優(yōu)缺點

本中心使用改良三明治技術(shù)，具體制作方法是取腹主動脈主體覆膜支架，體外釋放，在遠端沿管徑直徑方向在中點處予以5～0 prolene縫合，形成兩個直徑大小一樣的管徑，再收回至釋放系統(tǒng)，遠端的兩個孔徑分別對準髂內(nèi)和髂外開口，從而保證血供。優(yōu)點為簡化手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少病人住院費用，但也有缺點，本中心手術(shù)例數(shù)有限，且仍需長期隨訪。

參考文獻

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本文編輯：趙小龍