靳綿綿

(河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院·焦作市第二人民醫(yī)院急診科，河南 焦作 454001)

急性失血性休克是急診科常見的急危綜合病癥之一，是指由于各種原因引起機體大出血，從而導(dǎo)致有效血流量降低達到全身總血量的30.0%～35.0%[1]，造成有效循環(huán)血量、心排血量及微循環(huán)血量驟減，引起組織正常血流灌注障礙，造成多種重要臟器損害，誘發(fā)多器官功能衰竭綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性腎功能衰竭(Acute renal failure，ARF)等嚴重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡。研究顯示[2]，急性失血性休克多由嚴重創(chuàng)傷所致，導(dǎo)致機體大量失血，每年因其死亡的病例，僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤，嚴重威脅患者的生命安全。創(chuàng)傷急性失血性休克可引起機體嚴重的缺血缺氧，造成細胞膜結(jié)構(gòu)以及細胞功能損害，導(dǎo)致胞膜通透性增加，液態(tài)性及流動性改變，細胞失去正常能量儲備功能，造成細胞離子轉(zhuǎn)運等功能障礙，最終導(dǎo)致微循環(huán)以及心臟泵功能衰竭[3]。及時有效液體復(fù)蘇擴容治療，增強心排量以維持正常血壓，恢復(fù)組織器官正常血流灌注，是提高創(chuàng)傷性休克搶救成功率的關(guān)鍵。補液是創(chuàng)傷急性失血性休克患者搶救的重要手段，研究表明內(nèi)源性阿片肽(Opioid peptides，OPS)是促發(fā)患者血壓下降的重要因素之一，抑制心功能導(dǎo)致心排量下降，加重急性失血性休克病情[4]。納洛酮屬于阿片受體(Opium receptor,OR)拮抗劑，可選擇性與OR結(jié)合，減弱或者逆轉(zhuǎn)OPS導(dǎo)致的血壓降低、心肌抑制等作用[5]。小容量7.5%高滲氯化鈉溶液已經(jīng)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性急性失血性休克，但目前聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物治療搶救創(chuàng)傷急性失血性休克報道較少，本院共采取聯(lián)合上述兩種藥物搶救106例患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月到2017年12月在我院急診科收治的106例急性失血性休克患者，隨機分為對照組和觀察組。其中觀察組年齡23～70歲，平均年齡約為為39.38 ± 5.41歲，男性30例、女性23例，休克指數(shù)分級：輕度16例、中度24例、中度13例，創(chuàng)傷原因：車禍傷26例、高墜傷11例、刀刺傷11例、鈍性打擊傷4例、其它傷1例；對照組年齡在24～67歲，平均年齡為39.36±5.37歲，,男性29例、女性24例，休克指數(shù)分級：輕度18例、中度24例、中度11例，創(chuàng)傷原因：車禍傷23例、高墜傷10例、刀刺傷9例、鈍性打擊傷7例，其它4例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組搶救時均快速補液、抗感染、改善內(nèi)環(huán)境紊亂及營養(yǎng)支持等急診搶救措施，在此基礎(chǔ)上對照組靜脈滴注納洛酮1.2 mg與5.0%葡萄糖混合液治療，5.0 min·次-1，靜脈滴注3次后加量至4.0 mg；在此基礎(chǔ)上，觀察組患者靜脈滴注7.5%高滲氯化鈉溶液300 ml治療，滴注時間控制在15.0～20.0 min，治療期間密切觀察患者生命體征及病情變化，并針對給予相應(yīng)治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組血紅蛋白(Hemoglobin，HB )、輸血量、復(fù)蘇時間及平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)。

1.3.2 比較兩組的急性腎功能衰竭(Acuterenalfailure，ARF)、多器官功能衰竭綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)、及彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)等并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。

1.3.3 比較兩組治療前后的血清NO及CD18水平。

采集外周靜脈血約5.0 ml，常溫靜置10 min后，經(jīng)3000 r·min-1離心機分離10 min后提取出血清后保存于-20℃冰箱待測，采用硝酸還原酶法檢測血清NO水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay, ELISA)檢測血清CD18水平，所有步驟均嚴格參考試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組液體復(fù)蘇情況指標(biāo)比較

觀察組Hb濃度顯著高于對照組(P<0.01)，輸血量、復(fù)蘇時間及MAP均顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組治療前后血清NO和CD18水平比較

兩組治療前血清NO和CD18水平相比較，無明顯差異(P>0.05)；經(jīng)治療后，觀察組的血清NO和CD18水平均顯著低于對照組(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者液體復(fù)蘇情況指標(biāo)比較

注：與對照組相比，*P<0.01。

表2 兩組患者治療前后的血清NO和CD18水平比較

注:與治療前比較,①P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥及死亡發(fā)生率情況比較

觀察組ARF、MODS、ARDS、DIC等并發(fā)癥為9.43%，死亡率為7.55%；對照組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為22.64%，死亡率為22.64%，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥和死亡發(fā)生率比較(n(%),n=53)

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

急性失血性休克大部分由創(chuàng)傷引起，其具有病情急重、病情變化快、致死率高等特點，其主要病理生理過程為患者在短時間內(nèi)大量失血及失液，使有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌注不足，造成各組織臟器持續(xù)缺血缺氧，誘發(fā)代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂及MODS，進而造成患者死亡。而急性失血性休克預(yù)后與搶救時間密切相關(guān)，最佳時間為45 min內(nèi)。快速補液、恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救生命、維持生命體征、恢復(fù)器官組織血流灌注的主要治療方法。但臨床上對創(chuàng)傷急性失血性休克的早期補液擴容策略尚有爭議，部分學(xué)者認為早期大量補液稀釋了血液中的凝血因子，造成凝血功能障礙，容易誘發(fā)“凝血障礙”、“代謝性酸中毒”、“低低溫”等，且難以被后續(xù)治療糾正[6]。近年來，限制性液體復(fù)蘇措施廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷急性失血性休克，其可調(diào)節(jié)補液量和速度，使血壓維持在較低水平，直至機體徹底止血[7]，當(dāng)然這種低血壓水平是被允許的，其目的在于尋求復(fù)蘇平衡點，既可以恢復(fù)組織灌注壓，又不過度擾亂內(nèi)環(huán)境和代償機制。

目前較常用的限制性補液手段之一就是補充高滲氯化鈉，其機制是使細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移，有效的補充了有效循環(huán)血量，從而糾正休克[8]。且造成Na+-Ca2+交換增加，引起細胞外Ca2+濃度增加，增加心肌收縮力，擴張毛細血管達到提高微循環(huán)灌注壓，從而減少ARF、ARDS、MODS的發(fā)生率。但有研究顯示[9]，高滲氯化鈉可使血Na+濃度升高，造成高氯性酸中毒、肝腎功能損害等并發(fā)癥。隨著急性失血性休克病理生理機制的研究深入，越來越多研究認為[10]，OPS和OR可導(dǎo)致心肌抑制及血壓下降，加重休克程度。阿片類藥物可競爭性結(jié)合OR，失活內(nèi)源性O(shè)PS，逆轉(zhuǎn)其所致的低血壓等狀態(tài)。納洛酮是OR拮抗藥之一，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與OPS類似，但與OR結(jié)合力較OPS更強，抑制OPS與OR結(jié)合，進而恢復(fù)冠狀動脈血流灌注，增強心肌收縮力，提高心排量和MAP[11]，是急性失血性休克復(fù)蘇治療的重要環(huán)節(jié)。有研究表明[12]，OR拮抗劑聯(lián)合補液治療可明顯提高急性失血性休克搶救效果，但納洛酮聯(lián)合高滲氯化鈉治療急性失血性休克的報道仍較少。本研究觀察組各復(fù)蘇指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，且死亡及并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明聯(lián)合應(yīng)用上述藥物搶救效果更佳。急性失血性休克血清NO濃度明顯增加，且與預(yù)后密切相關(guān)。CD18促進了蛋白水解酶及氧化代謝產(chǎn)物釋放增加，激活了多種炎性介質(zhì)，從而提高了毛細血管通透性，降低了機體有效循環(huán)血量，加重了休克程度[13]。本研究觀察組治療后的血清NO和CD18水平均顯著低于對照組，說明了納洛酮聯(lián)合高滲氯化鈉能夠提高創(chuàng)傷失血性休克預(yù)后效果。

綜上，高滲氯化鈉聯(lián)合納洛酮治療急性失血性休克療效顯著，能夠明顯提高液體復(fù)蘇質(zhì)量，同時降低血清NO和CD18水平，減少并發(fā)癥及死亡的發(fā)生，治療安全性可靠，值得在臨床推廣。