紀(jì)鐵軍　孫德峰　聞慶平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧　大連　116011)

?

膀胱沖洗液中加入去氧腎上腺素在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

紀(jì)鐵軍孫德峰聞慶平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧大連116011)

〔摘要〕目的觀察膀胱沖洗液中加去氧腎上腺素對(duì)老年男性患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)循環(huán)功能的影響。方法將60例ASA I～Ⅲ級(jí)行TURP的老年患者，隨機(jī)均分為A、B兩組。A組(實(shí)驗(yàn)組)，在3 000 ml膀胱沖洗液中加去氧腎上腺1 mg；B組(對(duì)照組)3 000 ml膀胱沖洗液中不加入任何藥物；觀察術(shù)中及術(shù)后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；術(shù)后較術(shù)前的血紅蛋白、血細(xì)胞比容及離子下降程度；腎功能、寒戰(zhàn)等。結(jié)果A組MAP明顯高于B組，A組HR明顯低于B組(P<0.05)；兩組SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組血紅蛋白、血細(xì)胞比容及離子的下降程度明顯小于B組(P<0.05)；A、B兩組腎功能術(shù)后變化無(wú)明顯差異(P>0.05)；A組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯小于B組(P<0.05)。結(jié)論膀胱沖洗液中加去氧腎上腺素可明顯降低老年患者TURP的出血量，并有效地降低了水中毒的發(fā)生率，減少了患者寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，對(duì)術(shù)中循環(huán)功能起到穩(wěn)定作用，并對(duì)腎功能無(wú)影響，對(duì)老年男性患者TURP有一定益處。

〔關(guān)鍵詞〕膀胱沖洗液；去氧腎上腺素；前列腺電切術(shù)；血量；水中毒

目前各種藥物的應(yīng)用使前列腺增生(BPH)手術(shù)治療的比例大幅下降，但仍有接近1/5的患者需要手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，但其主要存在問(wèn)題是術(shù)中和術(shù)后出血、水中毒、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，且由于患者基本為老年人，有相當(dāng)比例的患者同時(shí)并發(fā)心、腦血管疾患，減少TURP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)此類(lèi)患者大有好處。膀胱沖洗液中加去氧腎上腺素用于TURP尚未見(jiàn)報(bào)道，本文觀察膀胱沖洗液中加去氧腎上腺素用于TURP的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)老年男性BPH患者60例，年齡65～88歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～30.0 kg/m2，隨機(jī)均分為A、B兩組。A組(實(shí)驗(yàn)組)在室溫膀胱沖洗液中加入去氧腎上腺素1 mg，B組(對(duì)照組)室溫膀胱沖洗液中不加任何藥物，兩組患者術(shù)前完善血常規(guī)、離子、腎功能檢查，術(shù)中用0.75%左旋布比卡因行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，麻醉平面控制在T8以下，患者在持續(xù)膀胱沖洗下行TURP。

1.2觀察指標(biāo)觀察手術(shù)開(kāi)始45 min及術(shù)后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；術(shù)后1 h抽血檢測(cè)血常規(guī)、離子、腎功能，并比較兩組的血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容、離子的術(shù)后較術(shù)前的下降程度，以及寒戰(zhàn)、意識(shí)狀態(tài)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

A組手術(shù)開(kāi)始45 min及術(shù)畢MAP明顯高于B組，A組手術(shù)開(kāi)始45 min及術(shù)畢HR明顯低于B組(P<0.05)；兩組開(kāi)始45 min及術(shù)后SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1；兩組Hb、血細(xì)胞比容及離子下降程度差異明顯(P< 0.05),見(jiàn)表2；兩組肌酐及尿素氮差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3；A組與B組寒戰(zhàn)差異明顯(7 vs 12例，P<0.05)。B組中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)嗜睡，意識(shí)淡漠，經(jīng)輸血、利尿后轉(zhuǎn)為正常。

表1　兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2比較

表2　兩組患者Hb、血細(xì)胞比容及離子下降值比較±s,n=30)

表3　兩組患者術(shù)前、術(shù)后肌酐、尿素氮比較±s,n=30)

3討論

BPH患者多為老年人，其臟器貯備能力和代償能力減弱，主要表現(xiàn)血管硬化、周?chē)茏枇υ黾?；冠狀?dòng)脈硬化、心肌缺血等，所以術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定尤為重要。TURP是腔內(nèi)泌尿外科最為常用的手術(shù)技術(shù)，盡管TURP術(shù)后5年內(nèi)再次電切手術(shù)率為4.65%～6%，但因其具有損傷最小、適應(yīng)證廣、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，而得到廣泛普及和應(yīng)用，被公認(rèn)為是外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。與其他手術(shù)一樣，TURP也有一些并發(fā)癥。首先出血是TURP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括動(dòng)脈出血和靜脈竇出血，影響術(shù)中出血程度與前列腺大小、質(zhì)地及操作者的熟練程度有關(guān)。如果操作人員技術(shù)不熟練，術(shù)中止血不徹底或切穿前列腺包膜、損傷前列腺包膜靜脈竇則可明顯增加出血量；其次，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征(TURS)是由于大量沖洗液通過(guò)手術(shù)創(chuàng)面被吸收，進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多而引起的一系列癥狀，包括神智異常、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩及視力障礙等。前列腺包膜穿孔、前列腺周?chē)o脈竇被切開(kāi)導(dǎo)致沖洗液通過(guò)手術(shù)創(chuàng)面大量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)沖洗液壓過(guò)高( 超過(guò)5.88 kPa)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(高壓沖洗下超過(guò)90 min)，也是增加TURS發(fā)生的重要因素。典型的TURS主要癥狀為：早期表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、呼吸困難、頭痛、煩躁、惡心、嘔吐等，后期表現(xiàn)為血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、喘息、紫紺、視力模糊、意識(shí)障礙等；在血鈉下降到120 mmol/L以下時(shí)，表現(xiàn)為煩躁、肌肉震顫、肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、神態(tài)恍惚；當(dāng)血鈉下降到110 mmol/L以下時(shí)，表現(xiàn)為抽搐、昏迷、休克直至心臟驟停而死亡〔2〕。本研究中對(duì)照組中有1例患者出現(xiàn)嗜睡，意識(shí)淡漠應(yīng)該屬于TURS表現(xiàn)。去氧腎上腺素為腎上腺受體激動(dòng)藥，以激動(dòng)α受體為主〔3〕，使外周血管收縮，此研究中A組循環(huán)動(dòng)力學(xué)較B組更平穩(wěn)，可能與去氧腎上腺素收縮全身外周血管使血壓上升，反射性心率減慢，且減少出血量，從而抑制了連續(xù)硬膜外麻醉使血壓下降的作用有關(guān)；本研究中兩組SpO2無(wú)區(qū)別，說(shuō)明去氧腎上腺素對(duì)呼吸沒(méi)有影響。本實(shí)驗(yàn)中A組Hb、血細(xì)胞比容術(shù)后較術(shù)前下降程度明顯低于B組，其原因可能是去氧腎上腺素作用在膀胱血管的α受體，使膀胱內(nèi)壁的血管收縮，從而減少了手術(shù)操作區(qū)域動(dòng)脈出血和靜脈竇出血所致。

本研究中A組離子術(shù)后較術(shù)前下降程度明顯低于B組，其原因可能是去氧腎上腺素使膀胱內(nèi)壁的血管收縮，減少了膀胱內(nèi)壁血管對(duì)沖洗液的吸收，又因?yàn)槠錅p少了出血量，從而大大降低了血液稀釋作用，減少了水中毒〔4〕及TURS的發(fā)生。A組寒戰(zhàn)發(fā)生率較對(duì)B低，其原因可能是因?yàn)闇p少了膀胱對(duì)室溫沖洗液的吸收，而減少了沖洗液的降溫作用；并且去氧腎上腺素收縮全身外周血管對(duì)抗了連續(xù)硬膜外麻醉的血管擴(kuò)張作用，減少了連續(xù)硬膜外麻醉的寒戰(zhàn)發(fā)生率，所以寒戰(zhàn)減少。

綜上所述，膀胱沖洗液中加去氧腎上腺素用于經(jīng)TURP可大大降低手術(shù)出血量，減少水中毒及TURS的發(fā)生率，術(shù)中循環(huán)更平穩(wěn)，降低了術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，并且對(duì)腎功能無(wú)影響，值得臨床推廣。

4參考文獻(xiàn)

1洪鍇，黃毅，盧劍，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的失血觀察及血凝酶應(yīng)用的效果分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2007；22(6)：451-3.

2李傳剛，潘柏年.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的防治〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2006；21(6)：477-80.

3張輝，孟凡民，張加強(qiáng)，等.不同劑量去氧腎上腺素靜脈注射對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2004；28(4)：332-4.

4任吉忠，徐丹楓，姚亞成，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)致水中毒的防治〔J〕.南通大學(xué)學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版)，2008；28(1)：28-9.

〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

第一作者：紀(jì)鐵軍(1979-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事危重病人麻醉研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R453.9

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2232-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.087