柳麗麗 王立影 高紅艷 牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 （黑龍江 牡丹江 157000）

內(nèi)容提要： 目的：探究導(dǎo)絲引導(dǎo)留置胃管在重癥監(jiān)護(hù)室困難置管中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月～2017年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的32例按照常規(guī)手法留置胃管未成功的患者作為研究對(duì)象。給予所有患者導(dǎo)絲引導(dǎo)留置胃管，觀察所有患者的置管完成情況、一次置管成功情況。結(jié)果：經(jīng)重新置管，置管失敗者1例，失敗原因?yàn)轭i部腫塊并胸廓畸形。留置胃管成功者31例，成功率為96.88%，其中有26例一次置管成功。結(jié)論：給予置管困難者導(dǎo)絲引導(dǎo)留置胃管能夠降低反復(fù)置管次數(shù)，增加留置胃管成功率。

胃管是由鼻孔插入，經(jīng)過咽部、食管到達(dá)胃部，多是用來抽胃液，也可以用來往胃里注入液體提供給患者必須的食物和營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)注意避免胃管污染，以及胃管脫出，導(dǎo)致誤吸[1]。留置胃管是外科醫(yī)護(hù)人員常見的操作技術(shù)，胃管能降低胃腸道內(nèi)壓力和張力，改善胃腸壁的血液循環(huán)，是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種有效的治療措施，同時(shí)還能通過胃管注入食物、藥物，達(dá)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持生命的作用[2]。鼻胃管置入方法雖較易掌握，但胃管留置的不適、插管困難、胃管位置的判斷、胃管滑脫以及一些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生一直困擾著臨床護(hù)士。尤其對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)大部分危重患者來說，因其多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，間接增大了胃管留置難度，致使口腔內(nèi)胃管盤曲或打折，而多次插入還可導(dǎo)致咽喉部黏膜受損，增加咽喉部水腫情況及顱內(nèi)感染情況。本文筆者通過對(duì)2017年1月～2017年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的32例按照常規(guī)手法留置胃管未成功的患者采用導(dǎo)絲引導(dǎo)留置胃管，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2017年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的32例按照常規(guī)手法留置胃管未成功的患者作為研究對(duì)象。所有患者均處于意識(shí)模糊、中重度昏迷狀態(tài)中。其中，男性患者25例，女性患者7例，年齡21～75歲，平均（48.52±5.16）歲；17例呼吸衰竭機(jī)械通氣，9例重型顱腦外傷，3例面部挫裂傷及鼻骨骨折，2例頸椎骨折，1例頸部腫塊并胸廓畸形。本研究方案已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有參與患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料。準(zhǔn)備好留置胃管所有物品，包括基礎(chǔ)物品及1根紐迪西亞鼻空腸管導(dǎo)絲。導(dǎo)絲準(zhǔn)備好后，應(yīng)清洗干凈，浸泡在戊二醛內(nèi)1h，再?zèng)_洗干凈，置入供應(yīng)室高壓消毒。

1.2.2 評(píng)估。插胃管前應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，然后根據(jù)患者病情給予針對(duì)性插管。其中，針對(duì)重型顱腦外傷腦脊液鼻漏患者及面部挫裂傷、鼻骨骨折患者采取由口腔插胃管方法，在插管時(shí)還應(yīng)提前放好牙墊；對(duì)于頸椎骨折患者來說，插胃管時(shí)應(yīng)避免抬高患者頭部，以保護(hù)頸椎。在對(duì)患者進(jìn)行插管時(shí)，為避免患者嘔吐，應(yīng)準(zhǔn)備好吸引器，若患者分泌物過多，應(yīng)首先吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物。

1.2.3 插管。（1）插管過程中，操作者應(yīng)佩戴無菌手套，并提前測(cè)量好須插入胃管的長(zhǎng)度，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)絲潤(rùn)滑，再將導(dǎo)絲插入胃管內(nèi)，切記插入時(shí)應(yīng)避免導(dǎo)絲前端超過胃管最后一個(gè)側(cè)開口，且距離胃管前端1～2cm左右。導(dǎo)管其余部分應(yīng)留置在胃管外；（2）潤(rùn)滑胃管，確保潤(rùn)滑部分為所需插入胃管的全長(zhǎng)，并應(yīng)保證潤(rùn)滑充足，以降低插入胃管時(shí)因摩擦而增加阻力。在插入胃管時(shí)，將有弧度的部分弓背向上，沿著一側(cè)口腔或鼻腔插入。待導(dǎo)絲插至咽喉時(shí)俯屈混著頭部，再插入胃管，過程中若遇到阻力，可先將胃管拔出部分再逐漸推進(jìn)，或者將患者頭偏向一側(cè)，在插管時(shí)逐漸旋轉(zhuǎn)胃管，待胃管插入約40cm時(shí)漸漸將導(dǎo)絲拔出，在將胃管插至預(yù)設(shè)位置[3]；（3）插入胃管后，確認(rèn)胃管成功插入后將胃管固定后即可。

1.2.4 清潔及消毒。將患者所用床品及物品整理好，準(zhǔn)備好經(jīng)消毒的導(dǎo)絲。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者的置管完成情況、一次置管成功情況。

2.結(jié)果

經(jīng)重新置管，置管失敗者1例，失敗原因?yàn)轭i部腫塊并胸廓畸形。留置胃管成功者31例，成功率為96.88%，其中有26例一次置管成功。

3.討論

作為臨床外科的基本操作，留置胃管的難度來自于重癥患者，因多數(shù)重癥患者處于昏迷狀態(tài)，無法有效配合操作者進(jìn)行插管，導(dǎo)致插管時(shí)易出現(xiàn)食管黏膜受刺激而引發(fā)的疼痛及不適，從而使患者躁動(dòng)不安，并可能增加患者感染幾率等。因此在對(duì)重癥患者行胃管留置時(shí)，應(yīng)先全面評(píng)估患者病情，并做好相應(yīng)工作，具體內(nèi)容為：（1）插管前：首先應(yīng)清洗鼻腔、口腔，并探查患者鼻腔、口腔內(nèi)息肉、腫瘤、鼻黏膜充血、鼻黏膜水腫或鼻腔狹窄情況等，明確患者出血性疾病史，一旦發(fā)現(xiàn)患者鼻腔或口腔異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生以便采取針對(duì)性措施。此外，插胃管時(shí)，咽喉部易因插管插入使得上神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)惡心嘔吐等情況，從而升高顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，導(dǎo)致腦疝死。這就需要操作者在插管前明確患者顱內(nèi)壓情況，并邊插管邊降低顱內(nèi)壓，若患者生命危重或生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)應(yīng)先暫停插管[4]；（2）插管時(shí)：因重癥監(jiān)護(hù)室患者基本處于昏迷狀態(tài)，很難自主配合操作者順利進(jìn)行插管，這時(shí)可通過刺激法進(jìn)行插管，也就是通過一些刺激手段在操作者插入胃管時(shí)讓患者有吞咽反射作用，并立即進(jìn)行插管，或者通過側(cè)臥位來幫助患者插管，文中已有概述；（3）插管后：①胃管位置確認(rèn)：在插管結(jié)束后，易出現(xiàn)咽部盤曲胃管或氣管誤吸胃管等情況，易誘發(fā)嗆咳，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難而死亡。尤其對(duì)于重癥患者來說，本已處于生命垂危階段，更應(yīng)明確胃管插管正確無誤方可行固定胃管程序；②固定胃管：可用腳步或一次性鼻貼將胃管固定至鼻竇兩側(cè)及面頰部，胃管開端反折，用紗布包好，以T形夾夾緊，用別針固定于床單上；③胃管留置長(zhǎng)度：45～55cm為常規(guī)置管長(zhǎng)度。按照研究步驟，對(duì)成人胃腸減壓胃管置入長(zhǎng)度進(jìn)行了完善，應(yīng)在55～68cm間。但這并不是絕對(duì)的，胃管留置長(zhǎng)度一般因人而異，比如患者性別、身高、體型、疾病情況等均會(huì)影響胃管留置長(zhǎng)度，切不可盲目執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；④胃管留置時(shí)間：長(zhǎng)期鼻飼患者每周更換1次胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以免鼻咽黏膜刺激性損傷；若為硅膠胃管則每月更換1次；⑤確保胃管暢通：每日用20mL生理鹽水沖洗2次，以免胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不暢；⑥口腔清潔：胃管留置期間患者機(jī)體抵抗力也會(huì)下降，隨著口腔自潔能力隨之下降。因此，醫(yī)護(hù)人員在患者昏迷期間應(yīng)幫助患者清理口腔；⑦機(jī)體養(yǎng)護(hù)：患者昏迷期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定時(shí)幫助患者翻身、拍背及肩頸部，以免因頭頸部制動(dòng)及被動(dòng)體位給留置胃管患者帶來的不適。

綜上所述，給予置管困難者導(dǎo)絲引導(dǎo)留置胃管能夠降低反復(fù)置管次數(shù)，增加留置胃管成功率。