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        黃春林教授治療擴張型心肌病經驗采擷

        2019-01-15 15:24:00吳啟俊尹克春
        天津中醫(yī)藥 2019年1期
        關鍵詞:黃教授水飲營衛(wèi)

        吳啟俊,尹克春

        (1.羅湖中醫(yī)院,深圳 518000;2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心血管科,廣州 510120)

        黃春林教授為廣東省名老中醫(yī),從事中醫(yī)臨床工作40余年,臨床經驗豐富,擅用中醫(yī)藥治療心腎疾病,在擴張型心肌?。―CM)方面,有豐富、獨到的臨床經驗。筆者有幸跟師學習,收獲頗豐,現(xiàn)將黃春林教授治療DCM經驗總結如下。

        根據(jù)相關調查[1],DCM的5年病死率為35%,10年病死率為70%。針對住院DCM患者的調查表明[2],DCM 的總患病率為 0.13%,農村高于城鎮(zhèn),年齡、男性是危險因素。目前DCM的藥物治療主要以對癥治療為主,非藥物治療包括起搏器治療和心臟移植[3-4]?,F(xiàn)有的現(xiàn)代藥物治療雖然可以延緩心力衰竭的進展,但很少逆轉病變,而新型抗心力衰竭藥物的臨床療效尚需進一步證實[5-6]。

        1 病因病機

        中醫(yī)歷來無“擴張型心肌病”一名,現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為根據(jù)其臨床表現(xiàn)應屬“心悸、怔忡”“喘證”“水腫”“胸痹”等范疇;病位在心,與肝、脾、肺、腎密切相關;病因為先天不足或后天失養(yǎng),導致氣血陰陽虧虛,或外感內傷;病機當屬本虛標實,本虛包括氣血陰陽虧虛,尤以心陽氣虧虛為主,標實為瘀血、水飲留滯,本虛與標實相互影響,導致本病不斷進展,遷延難愈。

        黃教授認為該病的主要病機本虛在于心腎陽虛,加之嶺南氣候環(huán)境濕熱,易傷脾陽。清代廣東名醫(yī)何夢瑤曰:“嶺南地卑土薄,土薄則陽氣易泄,人居其地,腠理汗出,氣多上壅。地卑則潮濕特盛,晨夕昏霧,春夏淫雨,人多中濕,肢體重倦,病多上脘郁悶,胸中虛煩。”導致心腎陽虛的原因主要有先天稟賦不足和后天勞損過度。黃教授認為,DCM不明原因的心肌細胞凋亡、發(fā)病年齡較早、家族DCM病史等都屬于先天稟賦不足范疇。后天的勞損過度主要是由于現(xiàn)代社會物質條件豐富,日常生活多吹空調,嗜食肥甘厚味、喜冷飲,損傷人體中土,耗傷人體陽氣,導致其運化功能失常,更易產生痰飲水濕等病理產物。此外,黃教授認為DCM標實方面影響因素復雜,因其涉及氣血水三者病變,水瘀膠結為病,故病勢纏綿難愈。綜上所述,黃教授認為DCM心腎陽虛為本,水瘀膠結為標,在研習古籍基礎上因時、因地制宜,繼承創(chuàng)新,師古而不泥古。

        2 辨證論治及用藥特點

        辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特點,黃教授認為DCM中醫(yī)辨證論治應當分為以下7種:1)心氣虛弱證:治以補益心氣,多以養(yǎng)心湯、生脈散類方加減,常用當歸補血養(yǎng)心,黃芪、人參補氣健脾,三者配伍共奏補氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神之效。對于兼有肺氣虛、水濕明顯者,常選用嶺南習藥五指毛桃健脾補肺、行氣利濕。2)陽氣虛脫證:治以扶陽固脫,多先用參附注射液救脫,后以回陽救急湯、四逆湯類方加減,若干姜用量大于炙甘草,取通脈四逆湯之意,破陰寒之力更甚,急回陽氣;若干姜用量小于炙甘草,取四逆湯之意回陽救逆,補火暖土,取“少火生氣”之意溫補元氣。3)陽虛水泛證:治以溫陽利水,多用真武湯加減,附子配伍生姜辛熱溫腎助陽,化氣行水,茯苓利水滲濕,使水邪從小便去;白術健脾燥濕。黃教授強調白芍有去水氣、利小便之效,同時可防燥熱傷陰。4)水氣凌心證:治以行氣利水,多用苓桂術甘湯加減,前人認為水氣病“其本在腎,其標在肺,其制在脾”,故可在此基礎上靈活使用健脾溫腎之品,如白術、人參、生姜、附子、牛膝、山藥等,兼水腫明顯者,遵從《金匱要略》“腰以上者當發(fā)汗,腰以下腫者當利小便”治療宗旨進行靈活加減。5)痰熱困肺證:治以清熱化痰,多用清金化痰湯加減。若因痰火上蒙清竅,出現(xiàn)眩暈者,多辨證加用膽南星清熱化痰息風,石菖蒲、遠志開竅豁痰;若因痰火擾心,出現(xiàn)心悸、怔忡者,多辨證加用黃連瀉火,貝母、竹茹清熱化痰;若因肺氣郁閉,導致腑氣不降而出現(xiàn)喘促、大便秘結者,多選用葶藶子泄肺降氣、祛痰平喘、利水消腫,麥門冬滋陰潤腸通便。6)心脈不整證:治以寧心復脈,臨床多用養(yǎng)心復脈湯或麻黃附子細辛生脈湯加減;臨床多辨病加用延胡索、黃連等,相關研究表明[7-8],延胡索、黃連有抗心律失常作用;麻黃、附子等對β受體有興奮作用[9-10],麻黃附子細辛湯多應用于緩慢性心律失常,作用機制可能與抗氧化作用有關[11]。7)心血瘀阻證:治以活血化瘀,臨床辨證使用以各種逐瘀湯、復原活血湯以及溫經湯等,因DCM臨床多有心陽氣虛表現(xiàn),臨證施治應注意補氣藥物的使用;若明確腦梗死,可選用血府逐瘀湯。DCM病情復雜,單純某一證候較少,臨床多以多證兼夾出現(xiàn),治療必須因人制宜,靈活變通。

        3 重視通陽化氣,氣血水同治

        溫陽化飲為心力衰竭的基本治法,對于擴張型心肌病所致的心力衰竭,臨證單純用溫陽化飲法,效果往往欠佳,因其涉及氣血水三者病變。其中,“氣”層面指的是營衛(wèi)氣化失常,心主血脈,而“營在脈中”、“衛(wèi)在脈外”?!峨y經》有云:“損其心者,調其營衛(wèi)?!薄秱摗犯小盃I衛(wèi)不通,血凝不流”的說法。黃春林教授認為,DCM臨床表現(xiàn)以水飲停留為主,陽氣不足,氣化失司,則水飲不去?!督饏T要略》有云“病痰飲者,當以溫藥和之”,在此基礎上,黃教授靈活運用《金匱要略》名方苓桂術甘湯、五苓散、真武湯等,辨證配伍桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉通陽化氣行水;與白芍相伍可調和營衛(wèi),使營衛(wèi)通暢,氣化得行,水飲得下;除桂枝外,亦可用麻黃宣通郁陽,達到通陽以利水的目的。黃教授臨證見DCM患者或畏寒,或喘,常兼施少量麻黃以宣通陽氣,平喘利水,收效頗佳。黃教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)DCM患者病久,以心陽氣虧虛多見,心陽氣虛衰,則血運乏力,氣血津液運行不暢,阻滯成飲化瘀,其病機不離氣血水,臨床辨證施治,三者需同治分消。《素問·逆調論》云:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣客也?!敝饕熤年柌蛔?,繼之水飲泛濫,治當以溫陽化飲為法。黃教授臨床常用真武湯加減,方中附子溫通心陽,振奮陽氣;黃芪補心肺脾之氣,兼利尿消腫;白術、茯苓補培土制水;白芍柔肝養(yǎng)血斂陰;肢腫明顯者,可以加川牛膝以增利水通淋之功,同時牛膝又有活血通經之效。標實方面,瘀血水飲膠結阻滯,導致DCM持續(xù)進展,癥狀無法緩解,常以麻黃附子細辛湯加減辨證施治。方中細辛辛溫發(fā)散,擅長通絡,佐以全蝎、蜈蚣通絡散結,脈絡通,瘀血去,水飲方得以消散。

        4 注重心腎同治

        DCM病位在心,與肝、脾、肺、腎相關,黃教授尤其重視其與腎的相關性,心居上焦屬陽,腎居下焦屬陰,心火下降于腎使腎水不寒,腎水上濟于心使心火不亢,腎陽溫煦腎陰化腎氣以濟心氣充沛,心腎之間水火既濟維持心腎生理功能正常運行。除常用附子補火助陽之外,臨床多辨證使用益智仁、菟絲子等補腎助陽之品,方中少佐養(yǎng)陰之品,如山茱萸、石斛等,取“陰中求陽”之意。

        5 典型案例

        患者男性,48歲,2016年因胸悶氣促肢腫多次前往廣東省中醫(yī)院急診或住院治療,B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP):2 050 pg/mL,心臟彩超:左心房內徑(LA)56 mm,左心室舒張末內徑(LVIDd)74 mm,舒張末左室后壁厚度(LVPWd)9.6 mm,室間隔舒末厚度(IVSd)9.9 mm,射血分數(shù)(EF):33%,全心增大,室壁節(jié)段性運動異常,主動脈瓣、二尖瓣中量返流。冠狀動脈造影術未見明顯冠脈異常。否認高血壓、糖尿病病史,診斷為“DCM、心功能Ⅲ級”。住院期間予血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、螺內酯等治療,癥狀稍有改善,出院后癥狀反復,于本院門診求治于黃春林教授,2017年3月16初診,目前口服纈沙坦膠囊80 mg,每日1次,琥珀酸美托洛爾片47.5mg,每日1次,呋塞米片10 mg,每日1次,螺內酯20 mg,每日1次,癥見精神疲倦,面色黧黑,氣喘,伴咳嗽咳痰,痰少色白,下肢水腫,畏寒無汗,尿少,大便稀溏,納眠差,舌淡黯,苔白膩,脈沉細澀。查體:血壓:108/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同),雙下肺可聞及少許濕羅音,心界向左下偏大,心率71次/分,律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音,余查體無異常。心電圖:竇性心律,ST-T段無明顯異常。心臟彩超示:LA 54 mm,LVIDd 72 mm,LVPWd 9.5 mm,IVSd 9.8 mm,EF 38%,全心增大,主動脈瓣、二尖瓣中量返流。實驗室檢查:心肌酶、肌鈣無明顯異常,NT-proBNP:3 140 pg/mL;西醫(yī)診斷:DCM、心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷:喘證;證屬心腎陽虛、瘀水互結;治法:通陽益氣、活血化飲。方擬真武湯合麻黃附子細辛湯加減:熟附子15 g,干姜9 g,黃芪 30 g,山茱萸 15 g,白術 15 g,茯苓皮 30 g,白芍9 g,澤瀉 15 g,桂枝 9 g,川芎 15 g,炙麻黃 9 g,細辛6 g,全蝎3 g。7劑,水煎服。原西醫(yī)方案調整為:呋塞米片10 mg,每日3次,螺內酯 10 mg,每日2次,余方案不變。

        二診,患者訴氣喘明顯緩解,胸悶減輕,納食較前好轉,雙下肢水腫基本消退,小便較前通暢。復查NT-proBNP:1 080 pg/mL;前方減為灸麻黃6 g,細辛3 g,茯苓皮15 g。7劑,水煎服。原西醫(yī)方案調整為:呋塞米片10 mg,每日2次,螺內酯 10 mg,每日1次,余方案不變。

        三診,患者諸癥好轉,復查NT-proBNP:540pg/mL;前方去全蝎,續(xù)服14劑。原西醫(yī)方案調整為:呋塞米片10 mg,每日1次,螺內酯10 mg,每日1次,余方案不變。后隨訪3個月,長期在門診服中藥湯劑,患者無明顯胸悶、氣促,可輕度活動,雙下肢水腫基本消除。復查心臟彩超:LA 44 mm,LVIDd 56 mm,LVPWd 9.3 mm,IVSd 9.4 mm,EF:41%。

        按語:水凌心肺故見心悸、氣喘、咳嗽咯痰,水泛肢體故見肢腫,患者面色黧黑,脈沉細澀,兼有瘀血與水飲互結,心腎陽虛無以溫煦,氣化失司,故見畏寒、尿少、納差、便溏、乏力為腎陽虛及脾陽之征兆。黃教授擬方以麻黃附子細辛湯合真武湯加減;全方以附子、干姜為君,振奮一身陽氣,黃芪補氣升陽,灸麻黃通營衛(wèi)之郁滯,桂枝溫通血脈,合白芍調和營衛(wèi),合白術、茯苓、澤瀉通陽化氣利水,川芎活血化瘀,細辛、全蝎通絡散結,一診病情好轉之后,減炙麻黃、細辛、茯苓皮溫通、辛散、利水之品,防止藥物傷氣耗陰,全方以溫陽化飲為基礎,注重心腎同治,兼通陽化氣,化瘀通絡,氣血水同治,故療效顯著。

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