王 彬 ，周 歡 ，吳深濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.南開大學(xué)附屬醫(yī)院，天津 300222）

高血壓病是西醫(yī)學(xué)以血壓讀數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)命名的疾病，中醫(yī)學(xué)并沒有針對(duì)高血壓確切的病名，多據(jù)其主癥自然對(duì)應(yīng)為“眩暈”“眩冒”“肝風(fēng)”等范疇。隨著現(xiàn)代病理生理研究的日趨深入，人們逐漸意識(shí)到高血壓實(shí)為系統(tǒng)血脈損傷所造成的一種脈壓增高的狀態(tài)，以泛脈絡(luò)受損-痙攣-重構(gòu)為主要病理基礎(chǔ)，病位在脈，而血與之協(xié)同。單純的擴(kuò)血管藥物雖能在短期內(nèi)快速降壓，但對(duì)于心、腦、腎等靶器官的遠(yuǎn)期保護(hù)仍顯效單力薄。著眼周身血脈，恢復(fù)“脈道以通，血?dú)饽诵小钡暮椭C局面，是打破系統(tǒng)性“絡(luò)損-高壓-損絡(luò)”閉環(huán)的關(guān)鍵。近已有學(xué)者提出高血壓屬“脈脹”范疇[1]，認(rèn)為血壓升高、脈管僵硬等表現(xiàn)與《靈樞·脹論》所言“其脈大堅(jiān)以澀者，脹也”之描述契合?！懊}脹”病名雖源于樸素的脈象比類，卻對(duì)高血壓整體“血脈”病機(jī)的引出大有啟迪，據(jù)此，中醫(yī)藥在降壓干預(yù)之外針對(duì)高血壓血脈病機(jī)的真正效用也呼之欲出。筆者將從營衛(wèi)氣血角度對(duì)高血壓之“濁毒蘊(yùn)血、脈絡(luò)阻滯”病機(jī)和干預(yù)策略進(jìn)行探討，以饗同道。

1 “血脈理論”視角下高血壓中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 濁毒蘊(yùn)血是高血壓的重要促發(fā)因素——血病期 擴(kuò)血管降壓是長期以來臨床高血壓治療的思維定式，針對(duì)全身細(xì)小血管的高阻力狀態(tài)運(yùn)用擴(kuò)血管藥物本無可厚非，只是目前所見的高血壓已不是傳統(tǒng)意義上的單純血壓升高，它常常與胰島素抵抗、高血糖、腸道免疫炎癥等代謝因素相伴共生，成為當(dāng)前社會(huì)背景下一種新的高血壓病理類型，有學(xué)者稱其為“代謝性高血壓”，并將其定義為代謝異常與血壓升高之間存在較為明確的因果關(guān)系，通過干預(yù)代謝紊亂能有效地控制的高血壓類型[2]?，F(xiàn)實(shí)中臨床血壓降低與癥狀改善、并發(fā)癥預(yù)防之間的不同步性，以及合理降糖、調(diào)脂對(duì)于高血壓合并代謝紊亂血壓控制的巨大協(xié)同效應(yīng)已然表明[3-5]：高血壓似已不是單純的“血管”病變，“血液”品質(zhì)的異?？赡茉谄浒l(fā)病中起到了更為關(guān)鍵的作用。證據(jù)表明，代謝紊亂貫穿于高血壓疾病全程，在高血壓前期早已存在。高血壓人群多伴有血脂、血糖的異常及白介素-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的升高[6]。這與中醫(yī)“濁毒”病機(jī)極為契合，屬高血壓早期“血病”階段。

濁，即不清也，《丹溪心法》中載“濁主濕熱、有痰、有虛”，古人謂其為害清之邪氣；“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》），邪氣盛為毒。濁與毒邪間，存在傳化關(guān)系，因性質(zhì)類同而易互助為虐，后世多以濁毒并稱，又分論為糖毒、脂毒等。血為人體精微物質(zhì)，主濡，貴在調(diào)和，隨脈周流，以奉全身。若清寧之血為濁邪所擾，則其質(zhì)、其量、其行、其養(yǎng)皆可紊亂而致病。濁邪蘊(yùn)血，血行壅滯，愈聚愈深，日久則釀生毒熱，損傷絡(luò)道，絡(luò)脈絀急，而諸臟失養(yǎng)，血壓代償升高。故化濁解毒，恢復(fù)血液清明之態(tài)，助其滲灌彌散之功，是平心、寧脈、阻斷血壓升高的治本之法。濁毒又有外內(nèi)之分，需審證求因，分別而論。

1.1.1 飲食不節(jié)為高血壓外來濁毒產(chǎn)生之源 高血壓發(fā)病病因不明，目前認(rèn)為，其屬于多因素共同作用的生活習(xí)慣病，而以“飲食憂患之失節(jié)”關(guān)聯(lián)最著。喜食膏粱厚味、嗜鹽等不同程度地促發(fā)和加速了高血壓進(jìn)程。飲食不節(jié)，水谷過多，胃強(qiáng)能納，脾弱不化，停留中脘，不化赤血，反聚為濁，濁瘀血分，“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱”，熱極為毒，以損脈道[7]。過量的糖、脂攝入，超過組織能量利用范圍，則瘀滯不化，沉積血管，形成一系列代謝-炎癥相關(guān)的內(nèi)膜損傷，進(jìn)而啟動(dòng)動(dòng)脈硬化等血管穩(wěn)態(tài)失衡的發(fā)生。現(xiàn)代研究已證實(shí)，高血壓病常與血脂紊亂、糖代謝異常等并存，胰島素抵抗是其共同的發(fā)病土壤。又現(xiàn)代人多嗜咸鹽，鹽為“百味之祖”，能養(yǎng)血脈，亦能傷血脈?！吨芏Y》記載“以咸養(yǎng)脈”，咸入腎、走血，以滋養(yǎng)腎水、充養(yǎng)血脈；但過用則不然，鹽咸泄津而凝脈，正如《素問·五臟生成》所言：“多食咸，則脈凝泣而變色”“血與咸相得則凝”，血凝則脈不通，臟腑、九竅失于濡養(yǎng)，復(fù)令心氣涌動(dòng)，血壓久久居高；凝滯之血，又蘊(yùn)而成毒，腐筋傷脈，脈為之苦急，而重塑之變愈發(fā)不可逆[8]?，F(xiàn)國內(nèi)外已有研究表明，高鹽飲食可引起模型動(dòng)物血壓增高，在一定范圍內(nèi)具有劑量依賴性特征，并且有獨(dú)立于血壓的靶器官損害效應(yīng)[9-10]。故攝入之甘美及鹽咸之品，本為水谷精微，皆因過用而聚濁生毒，壅滯血分，毒損脈絡(luò)，使脈中之血質(zhì)量下降，濡養(yǎng)效能低下；而裹血之脈屢受毒害，攣急頻作，結(jié)構(gòu)失穩(wěn)日趨加重。高血壓的發(fā)生正是受到血液品質(zhì)和血管重構(gòu)的長期雙重影響而走向不可逆的靶器官損害階段，故調(diào)整生活方式，阻斷外來濁毒產(chǎn)生之源是藥物降壓穩(wěn)中取效的基礎(chǔ)。

1.1.2 情志內(nèi)傷為高血壓內(nèi)生濁毒生成之因 情志內(nèi)傷為目前快節(jié)奏社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下日益突出的高血壓致病因素，主要與長期緊張焦慮導(dǎo)致交感與副交感神經(jīng)張力平衡失調(diào)有關(guān)，擾亂血管正常的舒縮節(jié)律，很大程度上造成了血壓的反復(fù)波動(dòng)和頑固難治。《臨證指南醫(yī)案·郁》載：“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也，其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣血，久延血分，延及郁勞沉疴?！鼻橹局虏?，關(guān)聯(lián)肝、脾，以氣機(jī)為要，或疏泄太過，或憂思?xì)饨Y(jié)，或升降反作。氣失調(diào)達(dá)，津聚而為痰，血凝而為瘀，痰瘀壅滯，血脈不通，日久漸成膠結(jié)不化之濁毒頑積，伏損脈道。五志傷人，最易化火成毒?，F(xiàn)代研究已證實(shí)，精神心理因素在難治性高血壓中的重要作用，焦慮情緒可增加多種升壓神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，削弱機(jī)體自身的血壓負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，增加靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.2 脈絡(luò)絀急、阻滯是高血壓的基本病理狀態(tài)——脈病期 脈為奇恒之腑，體用俱全，中空管腔為體，氣化彌散為用。高血壓病位在脈，以脈道受損-攣縮-堅(jiān)利-脈微積為主要演變形式，對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的小血管痙攣、血管重塑、管壁纖維性硬化等微觀征象[12]。糖毒、脂毒等對(duì)周身血管具有廣泛毒害作用，內(nèi)膜受損是高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等血管病變的使動(dòng)環(huán)節(jié)。研究表明，內(nèi)皮功能障礙是高血壓早期及特征性的病理生理改變之一，在高血壓病程早期即已出現(xiàn)，被認(rèn)為是高血壓血管重塑、靶器官損害和未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因子[13-14]。通過促炎、促栓等機(jī)制共同參與了微血管痙攣、微血栓形成及多種結(jié)構(gòu)性血管病進(jìn)展。濁毒浸淫，脈失安寧，拘急攣縮，擾亂血行；氣血乖違，更傷脈道，阻滯日重，而諸臟腑組織久不得養(yǎng)，頻頻求救，心君得令，更增泵血之力，故血壓愈高，脈損愈重，惡性往復(fù)。故欲明降壓之道，須尋癥結(jié)所在，脈絡(luò)絀急、阻滯便是血壓升高的核心病機(jī)。解決好阻力血管的高張力、高抵抗?fàn)顟B(tài)，則血流如水，清凈無滯；脈道通利，氣化如常；臟腑得養(yǎng)，四方太平，如此血壓便無升高之由。血管重塑、纖維硬化等皆是內(nèi)膜受損后血管局部異常的病理修復(fù)所致，既為長期高血壓的果，亦是后續(xù)血壓難控的因?，F(xiàn)代降壓治療主要以擴(kuò)血管為主，看似是針對(duì)血管的痙攣問題、狹窄問題，然反觀之，常用的鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、α受體/β受體拮抗劑等藥物作用的靶細(xì)胞多在血管平滑肌，以擴(kuò)張肌性動(dòng)脈為主，而與組織灌注密切相關(guān)的微血管阻塞可能是諸多降壓藥物力所不達(dá)的位置，微血管阻滯不解除，血液不能有效到達(dá)末梢組織，不斷瘀積于擴(kuò)張的容量血管內(nèi)，故呈現(xiàn)出愈擴(kuò)愈高的尷尬局面。

高血壓靶器官損害的病理實(shí)質(zhì)是細(xì)小血管痙攣、阻塞造成的組織慢性缺血和纖維硬化性改變，著力于微血管上游的擴(kuò)血管藥物乃至減輕容量血管液體負(fù)荷的利尿治療，雖能在一定程度上降低血壓讀數(shù)，但沒能從根本上阻斷靶器官失養(yǎng)和損害的進(jìn)程，其核心問題亦源于末梢血管的阻滯。因?yàn)橛凶铚?，才需要代償性高壓力以供養(yǎng)末端，而持續(xù)的血管代償、心臟代償又導(dǎo)致了后期不可逆轉(zhuǎn)的心血管重塑，使早期的功能性阻滯演變?yōu)槠髻|(zhì)性阻滯，組織失養(yǎng)反饋加重。此時(shí)即便加倍使用擴(kuò)血管藥物，亦是錯(cuò)失靶標(biāo)，徒增重要臟器灌注不足、無效灌注的風(fēng)險(xiǎn)，所以，深刻理解高血壓及其靶器官損害之脈絡(luò)郁滯病機(jī)，從微循環(huán)功能、血液流變學(xué)、心臟代償?shù)榷鄬用嬲细深A(yù)，才是對(duì)血壓管理的準(zhǔn)確解讀。

2 “化濁解毒”治療高血壓的實(shí)踐探索

2.1 化濁解毒以復(fù)血之純粹 糖濁、脂濁等皆為過剩之水谷，壅滯于血，擾其清寧，礙其流動(dòng)，日久蘊(yùn)毒，損傷脈道，以啟動(dòng)高血壓血管重塑的病理過程?；瘽峤舛臼歉纳蒲嘿|(zhì)量，清除血液“垃圾”的重要治法，應(yīng)用于高血壓前-中期合并代謝紊亂，通過治“血”以阻斷損脈之源頭。吳深濤教授多年致力于“化濁解毒”法對(duì)糖尿病糖毒、脂毒等邪毒充斥狀態(tài)改善的研究，總結(jié)出糖尿病血脂異常之“初始階段-濁瘀血分；持續(xù)階段-由濁致毒；并發(fā)癥階段-濁毒內(nèi)傷”的三期分治理念。從血脈視角而言，高血壓治療亦可復(fù)制以上對(duì)于“血液質(zhì)量”管理的思路，通過健脾助運(yùn)、升清降濁諸法以截?cái)酀嵝暗纳珊娃D(zhuǎn)歸，恢復(fù)血液運(yùn)行、濡養(yǎng)的純粹之態(tài)。早期以七味白術(shù)散（黨參、茯苓、白術(shù)、藿香、防風(fēng)等）化裁，以運(yùn)脾升清，提高機(jī)體運(yùn)化水谷之力；中期以升降散（白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃）等為基礎(chǔ)方，升清降濁，以宣通氣液流通之道，使?jié)岫咀曰?，組織得養(yǎng)[15]。團(tuán)隊(duì)前期大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究已表明，化濁解毒法可整體調(diào)節(jié)胃腸功能，增加腸促胰素、脂聯(lián)素等有利代謝因子的釋放，改善胰島素抵抗和血脂紊亂狀態(tài)，是“血液品質(zhì)”的重要調(diào)節(jié)劑，可作高血壓病血液管理的類似模式探索[16-17]。

2.2 調(diào)和營衛(wèi)以解脈之阻滯 脈絡(luò)絀急、阻滯是高血壓病的基本病理狀態(tài)，由可逆的“氣郁”階段轉(zhuǎn)化為不可逆的“脈脹、脈微積”階段是血壓頑固難降和靶器官損害進(jìn)行性加重的關(guān)鍵。解除阻滯，尤其是解除末梢血管的阻滯是降壓治療起效的根本，也是中醫(yī)藥輔助干預(yù)的突破口之一。營衛(wèi)伴脈而行，交會(huì)于末梢血管，是脈道運(yùn)行、氣化的調(diào)節(jié)器，通過物質(zhì)-信息-能量的交換完成血液對(duì)組織的濡養(yǎng)之能。丁元慶[18]提出飲食、勞逸、睡眠、精神情志等不良生活方式皆通過影響脈內(nèi)外之營衛(wèi)運(yùn)行而致血壓異常、代謝紊亂。岳桂華等[19]等亦倡導(dǎo)“心脈-營衛(wèi)失調(diào)，氣機(jī)逆亂”為高血壓的基本病機(jī)，主張以調(diào)和營衛(wèi)、寧神暢脈為高血壓主要治法，筆者頗有所獲。營衛(wèi)相偕障礙常出現(xiàn)濁衛(wèi)入脈，清濁相干，內(nèi)伐營氣，濁滯化毒，損絡(luò)生風(fēng)等病機(jī)表現(xiàn)。而營衛(wèi)相交障礙多以微循環(huán)阻滯不通、絡(luò)氣虛滯為主要病機(jī)，誠如《靈樞·癰疽》所言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行。”故調(diào)和營衛(wèi)，復(fù)其相偕、相交之道，則營陰守，衛(wèi)陽使，血?dú)饬魍?，彌散如常，斷無濁邪之聚，亦無絡(luò)損之由[20]。以桂枝湯為基礎(chǔ)方的加減，及辛散解表之天麻、葛根等藥的使用均是調(diào)和營衛(wèi)的具體體現(xiàn)，是著眼周身血脈的整合調(diào)節(jié)之法，在臨床頑固性高血壓治療中每獲增效。研究表明，桂枝湯可降低高血壓大鼠主動(dòng)脈內(nèi)皮素（ET）含量，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，令營衛(wèi)調(diào)和[21]。風(fēng)藥似其性而長于外散邪氣，內(nèi)調(diào)氣機(jī)，開發(fā)郁結(jié)。藥理研究表明，天麻、葛根等具有明顯的增效降壓作用，機(jī)制與改善微循環(huán)灌注、抗炎、抗血小板聚集等有關(guān)[22-23]。

3 小結(jié)與展望

隨著目前社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣的變遷，傳統(tǒng)高血壓“肝陽上亢”“肝腎陰虛”等病機(jī)已不能概括其疾病發(fā)展、演變規(guī)律的全貌，應(yīng)運(yùn)而生的是與胰島素抵抗、腸道菌群失調(diào)等代謝紊亂相關(guān)的“代謝性高血壓”病名的提出和對(duì)“血脈”共病病機(jī)內(nèi)涵的思考。“代謝性高血壓”多因飲食不節(jié)和勞逸失度等不良生活方式引起，血壓升高亦伴隨著代謝紊亂，現(xiàn)有抗高血壓藥作用靶點(diǎn)主要在“血管”層面，局限于與血壓直接相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)如血容量、平滑肌舒縮狀態(tài)，但對(duì)代謝紊亂相關(guān)的血液質(zhì)量（高黏、高脂、高糖、促炎、促栓）破壞這個(gè)生物背景力所不及，故雖能短期內(nèi)控制血壓，但不能完全改善機(jī)體的代謝-炎癥失衡狀態(tài)，亦不能全面預(yù)防心腦血管病等遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。高血壓的防控理念已經(jīng)從單純降壓獲益到周身血脈系統(tǒng)保護(hù)轉(zhuǎn)變，其治療的最終目的在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。而基于中醫(yī)整體思維的“血脈”病機(jī)，從濁毒蘊(yùn)血和脈絡(luò)阻滯兩個(gè)層面入手，既揭示了現(xiàn)階段“代謝性高血壓”普適性的血液易損環(huán)境，又兼顧了血管重塑、脈失氣化等基本的病理改變，是對(duì)高血壓合并代謝紊亂較全面的病機(jī)概括。它給單純強(qiáng)調(diào)反復(fù)加藥、多倍用藥，力求血壓達(dá)標(biāo)的一元思維提供了新視角，那便是高血壓實(shí)為代謝性疾病范疇，整合調(diào)節(jié)、整合干預(yù)，促進(jìn)代謝異?；謴?fù)才是最有效、最安全的降壓方法?！把浩焚|(zhì)”和血管的結(jié)構(gòu)、功能穩(wěn)態(tài)共同參與了高血壓病的慢性進(jìn)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已意識(shí)到“調(diào)脂、降糖、抗炎、抗血小板聚集”等整合調(diào)節(jié)對(duì)穩(wěn)定血壓和延緩靶器官損害的重要性；基于中醫(yī)“血脈”視角，筆者亦從濁毒蘊(yùn)血、脈絡(luò)阻滯兩方面重新探討了當(dāng)代社會(huì)大背景下高血壓新的病機(jī)內(nèi)涵，以期為中醫(yī)藥在現(xiàn)階段高血壓防治中的效用作一闡述。目前人們對(duì)與生活方式密切相關(guān)的“代謝性高血壓”仍知之甚少，基礎(chǔ)研究的高血壓模型仍以遺傳學(xué)、藥物或手術(shù)造模為主，不符合代謝異常的病理改變，后期通過構(gòu)建病因?qū)W的代謝性高血壓模型，研發(fā)或二次開發(fā)抗高血壓中藥的代謝調(diào)節(jié)功能，是促進(jìn)中醫(yī)藥增效減毒、擴(kuò)大應(yīng)用的關(guān)鍵[24]。