王增娜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

隨著人口老齡化的到來，退化性主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis AS）患者越來越多。外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù) （Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1,2]。當(dāng)患者高齡、合并其他基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重瓣膜鈣化時(shí)開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，Logistic euro score 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者外科開胸手術(shù)病死率≥20%，應(yīng)考慮經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）手術(shù)[3]。TAVI 是一種新型的治療主動(dòng)脈瓣狹窄的微創(chuàng)技術(shù)，該手術(shù)通過股動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、心尖部、或是胸部上段小切口等徑路[4]，將特殊設(shè)計(jì)的人工支架瓣膜置入患者的主動(dòng)脈瓣位上，從而替代病變的主動(dòng)脈瓣。2018年3月,我院為1 例高齡高危AS 患者成功完成經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管行主動(dòng)脈瓣置換術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，82 歲，于入院前半年余，多于活動(dòng)量增加后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，活動(dòng)停止后10 余分鐘癥狀緩解。此后癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降，入院前1月胸痛癥狀較前加重，喘憋明顯，伴有出汗，雙下肢水腫，偶有惡心，無其他不適主訴。查心臟超聲示：左心房（LA）41.5 mm，左心室（LV）36.5 mm,左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%,肺動(dòng)脈壓（PAP） 69 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,主動(dòng)脈瓣鈣化，中至重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，左房增大，左室肥厚，二尖瓣環(huán)鈣化，二尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺高壓，左室舒張功能減低，心功能不全Ⅳ級(jí)，心電圖示心律失常：房性早搏、室性早搏。入我院心內(nèi)科予擴(kuò)血管，抗血小板，抗凝、調(diào)脂，營養(yǎng)心肌、降壓、降糖、利尿等治療，完善相關(guān)檢查，行冠脈造影，為手術(shù)治療轉(zhuǎn)入心外科。既往高血壓史10 余年，Ⅱ型糖尿病史15 余年，發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡15年，患肺間質(zhì)纖維化10 余年，并患有干燥癥。入院前半年患腦梗死，無并發(fā)后遺癥?；颊咴陔s交手術(shù)室全麻下行TAVI 術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)畢安返ICU，術(shù)后4 小時(shí)30 分鐘拔除氣管插管改為面罩吸氧5 L/min，間斷霧化，1 小時(shí)后復(fù)查血?dú)鉂M意改為鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，間斷超聲霧化吸入，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第二日轉(zhuǎn)入普通病房。

2 手術(shù)方法

患者仰臥位，全身麻醉，氣管插管，中心靜脈穿刺。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入起搏電極，左側(cè)股動(dòng)脈為輔路進(jìn)行穿刺，置入豬尾導(dǎo)管置無冠竇底進(jìn)行根部造影。選右側(cè)股動(dòng)脈主入路外科切開，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺跨主動(dòng)脈瓣環(huán)植入導(dǎo)管置心尖進(jìn)行測(cè)壓，置入導(dǎo)絲，使用球囊預(yù)擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后更換球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣，結(jié)合術(shù)前評(píng)估選用人工生物瓣，反復(fù)確認(rèn)釋放角度后，以豬尾導(dǎo)管底部為標(biāo)記進(jìn)行釋放，釋放到1/3 段位時(shí)顯示瓣膜位置良好并完全釋放，根部造影提示無明顯反流，左右冠狀動(dòng)脈顯示，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示人工瓣膜開閉良好，未見明顯瓣周漏，測(cè)壓提示跨瓣壓差小于5 mmHg。拔除左右股動(dòng)脈導(dǎo)管常規(guī)外科縫合，保留右頸靜脈穿刺導(dǎo)管，外延起搏電極導(dǎo)線連接外置起搏器。

3 護(hù)理

3.1 臨時(shí)起搏器的應(yīng)用與護(hù)理 TAVI 術(shù)后易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，其常見原因是人工瓣膜對(duì)左心室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束機(jī)械壓迫所致［5]。術(shù)中經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入起搏電極，連接臨時(shí)起搏器。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用，設(shè)置參數(shù)：HR（心率：起搏頻率）60 次/分，MA（刺激閾值）2 ，MV（感知靈敏度）1。相較于開胸手術(shù)置入的心外膜臨時(shí)起搏電極，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入的心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極創(chuàng)傷小，但因其達(dá)右室心尖部，護(hù)理尤為重要。將臨時(shí)起搏器固定于床頭，使用透明敷料高舉平臺(tái)法妥善固定外延的臨時(shí)起搏器導(dǎo)線，避免牽拉。頭部去枕平臥，應(yīng)用頭部固定裝置保持頭部相對(duì)制動(dòng)，定時(shí)幫助患者適當(dāng)活動(dòng)頭部，活動(dòng)時(shí)保證外延的臨時(shí)起搏器導(dǎo)線位置不被偏移。保持起搏器性能良好，班班交接設(shè)定的參數(shù)，根據(jù)心電示波心率心律的變換及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)。床旁備好備用電池及搶救藥品。患者手術(shù)當(dāng)日心率50~89 次/分，竇律，起搏與自主心律交替，偶見房早。術(shù)后一日心率60~86 次/分，自主心律，偶見房早，拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，密切觀察患者心律的變化，拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，手動(dòng)按壓20 分鐘，沙袋局部壓迫止血。

3.2 控制血壓 患者既往史高血壓10 余年，冠脈造影示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，外周血管阻力增高。TAVI 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血壓暫時(shí)性升高，須嚴(yán)格控制血壓。遵醫(yī)囑給予鹽酸烏拉地爾注射液50 mg/50 mL 3 mL/h； 鹽酸尼卡地平注射液20 mg/mL 2 mL/h 的速度微量泵注射，維持血壓在相對(duì)穩(wěn)定的水平（115~134/53~68 mmHg）,保持腎灌注。避免劇烈咳嗽導(dǎo)致血壓一過性增高引起傷口出血。術(shù)后13 小時(shí)患者血壓趨于平穩(wěn)，相繼停用降壓藥物，改為口服用藥，血壓保持在114~135/51~62 mmHg。

3.3 神志的觀察 患者術(shù)前心律失常并入院半年前患腦梗死，及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，加強(qiáng)神志觀察，警惕腦卒中的發(fā)生。麻醉未清醒時(shí)定時(shí)觀察瞳孔大小，對(duì)光反射，清醒拔除氣管插管后定時(shí)觀察患者的四肢肌張力是否一致，定向力有無障礙，有無抽搐，言語不清等情況?；颊咝g(shù)后2 h 即清醒狀態(tài)，能正確應(yīng)答，四肢肌力4 級(jí)。

3.4 呼吸道管理 患者術(shù)后4 小時(shí)30 分鐘拔除氣管插管改為面罩吸氧5 L/min，間斷霧化，1 小時(shí)后復(fù)查血?dú)鉂M意改為鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，間斷超聲霧化吸入，生命體征平穩(wěn)。應(yīng)用沐舒坦+愛全樂+布地奈德進(jìn)行超聲霧化吸入。給予低頻振蕩排痰機(jī)治療，利于排出細(xì)小支氣管的分泌物。治療時(shí)嚴(yán)密觀察患者心率、血壓及血氧的變化，掌握正確的咳痰方法，避免一過性血壓升高，引起穿刺傷口出血。

3.5 控制血糖 患者術(shù)前患有Ⅱ型糖尿病，且TAVI手術(shù)因麻醉、疼痛、焦慮等因素刺激血糖升高。術(shù)后12 h 內(nèi)持續(xù)靜脈泵入胰島素，每2 h 測(cè)量血糖，控制患者血糖在8~10 mmol／L，避免血糖較大波動(dòng)。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素泵入量。拔除氣管插管后，停用胰島素泵，提供糖尿病營養(yǎng)餐，低脂半流質(zhì)，少量多餐，餐前餐后監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值遵醫(yī)囑皮下注射胰島素?；颊咧委熎陂g血糖平穩(wěn)且未發(fā)生低血糖。

3.6 穿刺傷口處護(hù)理 由于TAVI 手術(shù)需要穿刺股動(dòng)脈等輸送主動(dòng)脈瓣，術(shù)后沙袋移位、過早活動(dòng)、臥位不當(dāng)、 穿刺側(cè)肢體加壓包扎力度不夠均會(huì)導(dǎo)致穿刺側(cè)局部出血及皮下血腫[6]。術(shù)后去枕平臥，密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血、滲血、腫脹，妥善固定，避免牽拉、脫出，保持傷口清潔干燥，頸靜脈穿刺處常規(guī)應(yīng)用透明敷料覆蓋并按時(shí)進(jìn)行維護(hù)。左股動(dòng)脈穿刺處及右股動(dòng)脈切開處應(yīng)用無菌敷料覆蓋，定時(shí)觀察，如有滲血滲液及時(shí)更換?；颊邆谇鍧嵏稍?、無感染，足背動(dòng)脈波動(dòng)良好。

3.7 預(yù)防壓瘡 患者高齡，體重也僅為50 kg,并患有干燥癥，術(shù)后制動(dòng)等均為發(fā)生壓瘡的高危因素。應(yīng)用充氣床墊及壓瘡墊，身體受壓部位應(yīng)用賽膚潤(rùn)涂抹按摩并水枕減壓，術(shù)后6 小時(shí)床頭抬高，采取舒適體位，并定時(shí)進(jìn)行軸線翻身，更換體位。雙上肢鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，雙下肢從足部開始進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，密切觀察傷口情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)。監(jiān)護(hù)期間患者未發(fā)生壓瘡。

3.8 心理護(hù)理 患者高齡、病情重，合并癥多，并且手術(shù)復(fù)雜,術(shù)后穿刺點(diǎn)及各種管道較多，術(shù)后制動(dòng)及處于無家屬陪護(hù)的重癥監(jiān)護(hù)病房，患者存在焦慮恐懼情緒，以及對(duì)手術(shù)費(fèi)用過高及手術(shù)愈后效果的擔(dān)心。在常規(guī)的宣教后，我們及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，向患者講解手術(shù)的重要性及與常規(guī)手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)，提供安靜舒適的環(huán)境，適當(dāng)延長(zhǎng)每日探視時(shí)間，消除緊張恐懼心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.9 飲食護(hù)理 患者術(shù)中全麻插管及食道超聲均影響患者喉頭、會(huì)厭的恢復(fù)。拔除氣管插管6 小時(shí)后少量飲水，無惡心等不適，8 小時(shí)后進(jìn)行糖尿病飲食，進(jìn)食時(shí)取半坐臥位，食物溫?zé)釣榧眩瑖诨颊呔徛萄?，避免嗆咳?/p>

3.10 健康宣教及隨訪 患者于術(shù)后7日順利出院。出院前進(jìn)行健康指導(dǎo)，囑患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，不能擅自增減藥量或停藥，繼續(xù)堅(jiān)持糖尿病飲食，保持大便通暢，避免用力排便。出院后1月內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)、凝血全項(xiàng)及電解質(zhì)全項(xiàng)，指導(dǎo)抗凝藥物、 補(bǔ)鉀藥物及利尿劑的服用劑量，1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月除復(fù)查凝血全項(xiàng)及電解質(zhì)，還應(yīng)復(fù)查全導(dǎo)心電圖、超聲心動(dòng)、胸片檢查。定期進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者情況，如有異常，及時(shí)就醫(yī)。

4 小結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是不能承受傳統(tǒng)瓣膜置換術(shù)患者的首選治療方案。術(shù)后控制血壓、應(yīng)用臨時(shí)起搏器、注意神志的變化、維持穩(wěn)定的血糖水平、 傷口的護(hù)理及壓瘡的預(yù)防和心理護(hù)理等，患者順利出院，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及隨訪，患者近中期的治療效果良好。