紀莉

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

雙胎妊娠中，第一個胎兒在妊娠中期，尤其是孕24 周以前發(fā)生自然、非意愿性流產(chǎn)，將為第二個胎兒的存活帶來極大的威脅，此后孕婦子宮收縮若逐漸減弱，為提高尚未分娩的第二個胎兒的生存機會，將第二個胎兒繼續(xù)保留在子宮內(nèi)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，稱為雙胎妊娠中第二個胎兒延遲分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)[1]。DIDT 作為一種特殊的并發(fā)癥，占多胎妊娠的1%[2]，會給孕婦及胎兒帶來一定的風(fēng)險。2017年3月我科收治1 例四胞胎妊娠延遲7 天自然分娩的產(chǎn)婦，經(jīng)治療和護理，患者和4 例新生兒均順利出院，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，23 歲，因“停經(jīng)28+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高11天，陰道流液1 小時”于2017年3月13日入院。入院診斷：G1P0孕28+3周；自然受孕多卵四胞胎妊娠；胎膜早破；妊娠期高血壓；先兆早產(chǎn)?；颊呒韧鶡o高血壓病史。入院后完善各項化驗及檢查，體溫36.5 ℃，心率90 次／分，呼吸20 次／分，血壓142／96 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），雙下肢水腫（++）。B 超提示：四胞胎妊娠，胎盤Ⅰ級，胎方位依次為骶左前（LSA），枕右前（ROA），枕左前（LOA），骶右前（RSA），胎心（+）胎動（+），胎兒1 胎膜早破。血常規(guī)：白細胞10.57×109/L。尿常規(guī)，心電圖等檢查均無異常。遵醫(yī)囑給予硫酸鎂解痙、 降壓、鎮(zhèn)靜、保胎治療，肌肉注射地塞米松促進胎兒肺成熟，靜脈點滴西力欣抗感染。患者于3月13日9：50 規(guī)律宮縮，14：25 宮口開全，于14：55 以LSA 順娩一女活嬰，體重870 g，Apgar 評分9 分，轉(zhuǎn)入新生兒科。胎兒1分娩后患者無宮縮，無即將分娩的跡象，無陰道活動性出血，胎盤未娩出；其余3 胎胎心正常，經(jīng)陰道檢查胎囊完整，滿足延遲分娩的條件[3]。嚴密消毒陰道，高位結(jié)扎臍帶至近宮頸處[4]；用0.5%甲硝唑浸透10 cm×10 cm 的紗布包裹臍帶殘端放置陰道內(nèi)。產(chǎn)后觀察2 h 安返病房，繼續(xù)抗炎，保胎，促進肺成熟治療。遵醫(yī)囑定期檢測血常規(guī)，C-反應(yīng)蛋白等。7 天后，患者孕29+3周，分別于20：26 以LOA 順娩一男活嬰，體重910 g，Apgar 評分8 分，于20：30 以LSA 順娩一男活嬰，體重990 g，Apgar 評分8 分，于20：32 以LOA 順娩一女活嬰，體重870 g，Apgar 評分8 分，均轉(zhuǎn)入新生兒科，胎兒娩出10 min 后，胎盤胎膜完整娩出。產(chǎn)后予以促進子宮復(fù)舊，抗炎等治療，于產(chǎn)后3 天出院。4 例早產(chǎn)極低體重新生兒經(jīng)84 天的治療與護理，均康復(fù)出院。

2 護理

2.1 產(chǎn)前護理

2.1.1 基礎(chǔ)護理 在第一個胎兒順利娩出之后，遵醫(yī)囑給予保胎期待療法。將患者安置在單人間病房，囑患者嚴格臥床休息，抬高床尾，取臀部高位法。向患者及家屬解釋臥床休息可以降低宮腔內(nèi)的壓力。建議患者多采用左側(cè)臥位，緩解子宮讓對腹主動脈的壓迫[5]。加強巡視，每小時監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測胎心胎動，指導(dǎo)患者及家屬如發(fā)現(xiàn)再次有陰道流液、流血及胎動異常等情況，及時通知醫(yī)護人員。保證患者的生活需要，協(xié)助患者多翻身，指導(dǎo)家屬按摩下肢，避免局部皮膚長時間受壓及下肢深靜脈血栓的形成。

2.1.2 心理護理 患者擔(dān)心在新生兒科住院治療的第一個嬰兒及腹中3 個隨時可能降生的胎兒，有焦慮、緊張的心理。耐心向患者及家屬介紹科室對于延遲分娩的治療方案及治療成功的案例，講解疾病的相關(guān)知識；隨時與新生兒科的醫(yī)護人員保持聯(lián)系，了解新生兒的病情變化，反饋給患者減輕焦慮消除顧慮。

2.1.3 預(yù)防宮內(nèi)感染 宮內(nèi)感染的病原微生物及感染產(chǎn)物刺激機體分泌細胞因子增加，誘發(fā)早產(chǎn)，并引發(fā)炎癥反應(yīng)，可嚴重威脅圍生兒的生命[6]。第一個胎兒娩出后，取宮頸陰道分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。密切監(jiān)測及觀察可反映患者有感染跡象的指標(biāo)，每4 h 測體溫1 次，每天取血驗血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白，每周對宮頸陰道分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗?；颊叻置谖锱囵B(yǎng)回報無細菌感染。遵醫(yī)囑給予生理鹽水250 mL+西力欣1.5 g 靜脈點滴q 8 h 預(yù)防性應(yīng)用抗生素?；颊哂诘谝粋€胎兒分娩后2 天、4 天、6 天分別進入產(chǎn)房更換包裹臍帶殘端的紗布，分別用甲硝唑浸濕紗布折疊成卷，重新消毒置入陰道內(nèi)?；颊咴谄溆嗳シ置渲?，未發(fā)生感染。

2.1.4 胎兒監(jiān)護 計數(shù)胎動本是一種直接、 方便的自我監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的方法，但是對于多胎妊娠的患者來說自己是無法判斷每個胎兒的具體胎動情況，責(zé)任護士建議產(chǎn)婦計數(shù)時不要嘗試去區(qū)別哪個胎兒動，只要確保胎兒在每天在早、中、晚三個固定時間段計數(shù)胎動的次數(shù)穩(wěn)定即可。另外，遵醫(yī)囑q 4 h測一次胎心音，每天床旁做1 次NST 檢查。產(chǎn)婦期待治療期間三胞胎胎心率均在正常范圍之內(nèi)。

2.1.5 用藥監(jiān)護

2.1.5.1 患者孕28+3周，腹中即將分娩的三胞胎屬于早產(chǎn)兒。由于肺部的發(fā)育尚不成熟，肺泡表面缺乏活性物質(zhì)，使早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征[7]。對于34周前的早產(chǎn)兒產(chǎn)前預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物地塞米松，促進胎肺成熟，改善早產(chǎn)兒的肺功能狀態(tài)[8]。遵醫(yī)囑連續(xù)3 天給予地塞米松5 mg 肌肉注射q 8 h。

2.1.5.2 患者診斷為妊娠期高血壓疾病，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500 mL+25%硫酸鎂10 g 靜脈點滴qd。治療過程中，嚴格控制硫酸鎂的入量，防止發(fā)生鎂離子中毒反應(yīng)；同時嚴密觀察有無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)滴速不超過1～2 g/h。該患者在用藥期間未出現(xiàn)惡心、頭暈等不適反應(yīng)及中毒癥狀。

2.1.6 抑制宮縮 第一個胎兒分娩后即預(yù)防性的使用宮縮抑制劑如硫酸鎂和鹽酸利托君等有益于延遲分娩?；颊弑旧砘加腥焉锲诟哐獕?，遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂靜脈點滴。在解痙降壓的同時，硫酸鎂還有抑制宮縮的功效[9]，同時保護胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)，降低胎兒腦癱發(fā)生的風(fēng)險[1]。另外，遵醫(yī)囑給予安寶片口服，每次10 mg，q 12 h。安寶屬于一種β2-腎上腺素能受體興奮劑，它能夠與子宮肌細胞膜表面受體進行結(jié)合，并將細胞膜的腺苷酸環(huán)化酶激活，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，進而達到有效抑制宮縮的作用[10]。同時將硫酸鎂與安寶聯(lián)合應(yīng)用，其藥物作用能夠進行相互補充，對于干預(yù)孕婦宮縮和延長孕周效果較好，縮短藥物的顯效時間[11]。

2.1.7 監(jiān)測血壓 患者診斷為妊娠期高血壓疾病，由于子宮過度膨脹而導(dǎo)致子宮和胎盤循環(huán)受阻，進而使胎盤缺血、缺氧而導(dǎo)致[12]。入院后持續(xù)給予心電監(jiān)護準(zhǔn)確記錄出入量。產(chǎn)婦血壓高壓波動于132～140 mmHg之間，低壓波動于76～82 mmHg 之間。

2.1.8 產(chǎn)程觀察 自胎兒1 分娩后，責(zé)任護士向產(chǎn)婦做好宣教工作，告知產(chǎn)婦如有宮縮立即通知醫(yī)護人員?；颊哂诘谝惶シ置浜? 天出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，立即通知助產(chǎn)士，經(jīng)檢查宮口開大1 cm，進入待產(chǎn)室。

2.2 產(chǎn)后護理

2.2.1 預(yù)防產(chǎn)后出血 產(chǎn)后嚴密觀察生命體征，每小時按壓宮底及按摩子宮1 次，觀察子宮收縮和陰道出血量。囑產(chǎn)婦多飲水，及時排空膀胱，以免影響宮縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500 mL+縮宮素20 u 靜脈點滴，縮宮素5 u 肌肉注射q 8 h?；颊呶闯霈F(xiàn)產(chǎn)后出血。

2.2.2 預(yù)防產(chǎn)后感染 密切監(jiān)測患者的體溫變化，觀察陰道惡露的性狀和氣味。遵醫(yī)囑預(yù)防性給予生理鹽水250 mL+西力欣1.5 g 靜脈點滴Bid。每日會陰沖洗1 次，會陰擦洗2 次，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬做好生活護理，用婦嬰專用衛(wèi)生紙，保持會陰傷口清潔、 干燥。每天除病房常規(guī)會陰沖洗、擦洗外，自行用溫開水于便后清洗外陰。勤換內(nèi)褲，建議每日更換2 次。本例產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后感染。

3 小結(jié)

在四胞胎延遲分娩產(chǎn)婦的治療過程中，產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者的特殊性制定有針對性的治療方案，采用DIDT 的處理方法，護理人員與之密切配合，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，給予預(yù)防宮內(nèi)及產(chǎn)后感染，抑制宮縮等相關(guān)治療與護理，注重與患者及家屬的溝通，做好產(chǎn)婦的心理護理。醫(yī)護人員精心的護理保證了產(chǎn)婦安全的同時，提高了新生兒的存活率，減少了產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生。