樊麗麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

手術(shù)切口裂開是外科腹部手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，通過傳統(tǒng)換藥方法能夠達(dá)到二期愈合，但往往時(shí)間較長，如何使患者傷口盡快愈合，以減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是造口治療師要關(guān)注的問題。濕性愈合理論在國外傷口護(hù)理中已廣泛應(yīng)用，近年來這一理論已被國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員所接受。作者于2016年10月，利用濕性愈合理論護(hù)理1 例回腸雙腔造口術(shù)后切口裂開的患者，現(xiàn)介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，72 歲，主因“口服鋇餐后出現(xiàn)腹痛、腹脹、 肛門停止排氣7 天” 以腸梗阻于2016年9月5日入院。入院輔助檢查：白細(xì)胞10.3×109/L，白蛋白23.6 g/L，總蛋白47.6 g/L，腹部平片示腸梗阻。經(jīng)保守治療無效，于入院1 周后急診行腸粘連松解、腸切除造口術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，病情穩(wěn)定后出院。術(shù)后2周因小腸吻合口狹窄再次入院，術(shù)后第19 天出現(xiàn)“切口裂開”，到傷口護(hù)理中心就診?；颊呒韧∈罚弘p側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)10 余年，陳舊性肺結(jié)核，慢性阻塞性肺氣腫，雙下肢活動(dòng)障礙10 余年長期臥床。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 局部評(píng)估

2.1.1 腹部切口評(píng)估 中腹部可見20 cm 縱行手術(shù)切口，7 針減張縫線未拆除，切口中下1/3 處裂開，范圍5 cm×4 cm，深度3 cm；傷口床75%黃色組織，25%紅色肉芽組織；滲液：24 小時(shí)約40 mL、黃色、膿性液；邊緣不規(guī)則、發(fā)白、有浸漬、無潛行；傷口周圍組織水腫、發(fā)硬、色素沉著、3 點(diǎn)至4 點(diǎn)處有壞死組織；間歇性疼痛，WHO 疼痛分級(jí)Ⅱ級(jí)。

2.1.2 造口評(píng)估 臍與右髂前上棘連線內(nèi)1/3 處，可見5 cm×4 cm 雙腔造口，高度1 cm，黏膜色澤紅潤，排出物為綠色稀水樣糞水每日2 000 mL，泡沫較多。造口周圍皮膚DET 評(píng)分2 分。

2.2 全身評(píng)估 患者高齡，有陳舊性肺結(jié)核，慢性阻塞性肺氣腫病史；進(jìn)食流質(zhì)飲食，食欲差，體重指數(shù)（BMI）19 kg/m2，血紅蛋白107 g/L，白蛋白23.6 g/L，總蛋白47.6 g/L；經(jīng)常咳嗽、咳痰，影響睡眠；雙下肢活動(dòng)障礙，長期臥床；情緒不穩(wěn)定易怒、對(duì)抗疾病信心不足。

3 護(hù)理難點(diǎn)

3.1 回腸雙腔造口合并切口裂開 本例患者回腸雙腔造口與裂開的切口距離近，兩者之間皮膚水腫、脆弱、表面高低不平；同時(shí)造口持續(xù)排出大量稀薄、強(qiáng)腐蝕性糞水，每日＞2 000 mL，給造口袋的選擇與使用帶來了極大的難度。另一方面，接診前患者造口袋選擇不當(dāng)導(dǎo)致糞水滲漏污染傷口，增加了傷口換藥的困難。

3.2 患者營養(yǎng)狀況極差，嚴(yán)重影響傷口愈合 該患者食欲差、 消瘦、 血紅蛋白、 白蛋白、 總蛋白均低，NRS2002 評(píng)分6 分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗病能力的下降、感染容易發(fā)生，而感染仍然是傷口愈合的主要阻礙因素[1]。

4 護(hù)理措施

4.1 切口裂開處理 傳統(tǒng)的傷口敷料不抗菌或不能長時(shí)間抗菌、不防水、不能有效隔離污染、不易管理滲液，加之該患者傷口旁存在回腸雙腔造口，傳統(tǒng)換藥方法使傷口愈合困難。而濕性愈合敷料密閉性和防水性優(yōu)于傳統(tǒng)敷料，能夠?qū)诤驮炜诟髯怨芾砥饋硎蛊洳幌嗷ノ廴?、相互影響?/p>

本例患者裂開的切口仍存在感染問題，對(duì)此傷口處理原則是清創(chuàng)、抗感染、管理滲液。

清洗：生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，去除污染物保持清潔。

清創(chuàng)：采用聯(lián)合清創(chuàng)方法即機(jī)械清創(chuàng)、保守銳器清創(chuàng)和水凝膠填充傷口周圍皮膚壞死處的自溶清創(chuàng)方法聯(lián)合清除壞死組織。

皮膚保護(hù)：應(yīng)用皮膚保護(hù)粉均勻涂抹和3M 公司皮膚保護(hù)膜噴灑于周圍皮膚，防止糞水滲漏及傷口滲液浸漬、損傷周圍皮膚。另外，患者傷口鄰近雙腔造口為了便于粘貼造口袋，傷口周邊以多愛膚水膠體敷料保護(hù)。

抗感染：愛康膚銀填塞傷口裂開處。愛康膚銀為含銀離子敷料，緩慢釋放銀離子有效時(shí)間長達(dá)7 天。銀離子能夠干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、損傷細(xì)胞膜、抑制蛋白質(zhì)合成、干擾核酸的合成，同時(shí)不損傷正常細(xì)胞，是濕性愈合理念下應(yīng)用最為廣泛的抗菌敷料。

固定：患者現(xiàn)階段需要密切觀察傷口情況，故每日更換敷料，外層使用傳統(tǒng)紗布敷料包扎固定。由于患者長期咳嗽會(huì)導(dǎo)致傷口張力增加影響愈合，指導(dǎo)患者傷口敷料外應(yīng)用彈力腹帶加壓保護(hù)傷口。

6 天后，傷口床可見25%黃色組織75%紅色肉芽組織，滲出大量、淡血性液；醫(yī)生拆除減張縫線，繼續(xù)原來換藥方法。

第13 天換藥時(shí)，傷口床可見100%紅色肉芽組織，滲出中量、 淡血性液醫(yī)生給予部分傷口二次縫合，繼續(xù)原來換藥方法，頻率變?yōu)楦羧? 次。

4.2 回腸雙腔造口處理 回腸造口術(shù)是預(yù)防性糞便轉(zhuǎn)流的常用術(shù)式。然而回腸造口排泄物中含有消化酶，可腐蝕腸外組織，如何有效地控制和收集流出的腸液，使切口和周圍皮膚不受污染和刺激，是臨床上處理的關(guān)鍵。本例患者因造口排泄物過多經(jīng)常滲漏污染切口而造成切口的裂開，所以有效的收集糞水，避免糞水外漏刺激皮膚是最根本的解決辦法。

清洗：用溫水紗布輕輕擦洗造口及周圍皮膚，去除肉眼可見的糞便，再用無菌干紗布擦干。

皮膚保護(hù)：由于患者回腸雙腔造口高度不夠，糞水易滲漏損傷皮膚及切口，因此在皮膚上涂抹造口護(hù)膚粉和噴灑皮膚保護(hù)膜，尤其是皮膚凹陷及凹面區(qū)需用防漏膏填平，便于貼袋、保護(hù)皮膚和預(yù)防側(cè)漏。

貼袋：選擇1 件式透明造口袋，按造口形狀修剪底盤的開孔，揭去背襯，用紗布堵住造口防止糞水流出再次污染清洗后的皮膚，防漏膏圍繞造口一周或?qū)⒎缆└嗾迟N于修剪后底盤內(nèi)口周圍，快速由下而上貼袋，從開孔處由內(nèi)向外再次按壓片刻，防孔隙發(fā)生滲漏。

4.3 紅光和紅外線輔助治療 由于患者疼痛明顯，紅光和紅外線均能有效提升傷口溫度、減輕疼痛、促進(jìn)組織增生和傷口縮小，有利于傷口愈合和縮短愈合時(shí)間[2]?；颊呓?jīng)紅光紅外線輔助治療，傷口疼痛評(píng)估由首次接診時(shí)的Ⅱ級(jí)到第三次換藥時(shí)降到0 級(jí)。

4.4 健康指導(dǎo)與心理支持 患者文化層次不高，對(duì)于傷口、造口認(rèn)知不足，存在厭棄排斥心理，為了使患者接受造口并配合治療，每次接診時(shí)通過圖片、視頻等方式對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)；同時(shí)將護(hù)理傷口、造口的方法向陪同患者的親屬講解，介紹相關(guān)措施的目的、效果、處理過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適、患者需要配合的事項(xiàng)等，再由親屬在陪伴時(shí)間慢慢向患者傳達(dá)，消除其焦慮恐懼心理，取得信任和配合。

由于患者食欲差，進(jìn)食不足以滿足身體需要，指導(dǎo)患者根據(jù)平時(shí)飲食習(xí)慣均衡攝入營養(yǎng)，同時(shí)與營養(yǎng)師協(xié)作根據(jù)患者情況制定個(gè)體化營養(yǎng)配餐。患者造口排出量過多，告知患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服抑制腸蠕動(dòng)的藥物，增加食物在小腸停留時(shí)間，減少排出量，有利于水份吸收，使排出物成糊狀以減少滲漏?；颊吲懦黾S水顏色為綠色、泡沫多，指導(dǎo)患者補(bǔ)充腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道消化功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收。

5 結(jié)果

患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療；術(shù)后第24 天醫(yī)生拆除減張縫線，術(shù)后第32 天醫(yī)生給予切口裂開處部分縫合，于再入院后30 天出院，出院隨訪患者于再入院后35 天即手術(shù)后第49 天傷口完全愈合。

6 小結(jié)

通過對(duì)本例回腸雙腔造口術(shù)后切口裂開患者的護(hù)理，印證了濕性愈合理論的優(yōu)勢。臨床工作中合理應(yīng)用濕性愈合敷料，有效管理傷口和造口，使其不相互污染、相互影響；在處理傷口局部的同時(shí)更要關(guān)注患者的全身情況，找到影響傷口愈合的關(guān)鍵因素，積極予以解決促進(jìn)傷口愈合。

大多數(shù)住院患者經(jīng)過一段時(shí)間治療后需要出院，但出院后如何延續(xù)護(hù)理是患者及其家屬困惑的問題[3]。本例患者即為出院后護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生切口裂開，不但增加了患者痛苦，也加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此做到從醫(yī)院到社區(qū)的無縫隙護(hù)理是未來發(fā)展趨勢，也是造口治療師的發(fā)展方向之一。