蔣亞辰 朱可佳 林梅 楊振文 李洪仕

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 （chronic thromboembolic—pulmonary hypertension，CTEPH） 是肺高壓的一種分型。目前常見(jiàn)的治療方法為外科手術(shù)治療，但部分患者不能耐受手術(shù)。2001年美國(guó)學(xué)者Feinstein 首次報(bào)道了一組CTEPH 患者接受肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)，近年來(lái)經(jīng)過(guò)對(duì)該技術(shù)研究和改進(jìn)，形成了經(jīng)皮肺動(dòng)脈血管成形術(shù)（percutaneous transluminal pulmonary angioplasty，PTPA），現(xiàn)已應(yīng)用于臨床并獲得了良好的治療效果。我院于2013年10月～2017年12月共開(kāi)展經(jīng)皮肺動(dòng)脈血管成形術(shù)110 例次，現(xiàn)將PTPA 圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者56 例，診斷為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，男23 例，女33 例，平均年齡（55.93±14.86）歲，其中行1 次PTPA 術(shù)的患者29 例，行2 次PTPA 術(shù)的患者14 例，行3 次PTPA 術(shù)的患者6 例，行4 次PTPA 術(shù)的患者3 例，行5 次PTPA 術(shù)的患者3 例，行8 次PTPA 術(shù)的患者1 例。術(shù)后56 例患者平均肺動(dòng)脈壓下降約20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），均未發(fā)生嚴(yán)重不良后果事件，平均住院日10.2 天。

2 手術(shù)方法

局麻下經(jīng)股靜脈或者鎖骨下靜脈置入9F 鞘管，使用6FMAP2 造影管行右心導(dǎo)管檢查，記錄右心各處的壓力及抽取各處血液留取動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再次對(duì)患者病情準(zhǔn)確評(píng)估便于術(shù)后的數(shù)據(jù)對(duì)比。術(shù)前與放射科合作應(yīng)用CTA 三維重建技術(shù)留取肺動(dòng)脈血管影像，術(shù)中與肺動(dòng)脈血管造影影像結(jié)合選取靶血管。確認(rèn)靶血管后應(yīng)用8FMPA1 和6FJR3.5 雙指引導(dǎo)管技術(shù)將導(dǎo)引導(dǎo)絲，2～6 mm 球囊送至病變處，擴(kuò)張球囊以狹窄部位消失或完全充盈為準(zhǔn)，若跨狹窄壓差＞10 mmHg 或血流不充分需再次擴(kuò)張。術(shù)中出現(xiàn)血痰或者血氧飽和度持續(xù)下降超過(guò)4%應(yīng)停止手術(shù)。每次手術(shù)開(kāi)通血管不宜超過(guò)兩支。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 本組53 例患者歷次手術(shù)前均給予心理護(hù)理，告知患者該手術(shù)時(shí)間在2～4 個(gè)小時(shí)，同時(shí)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓需多次手術(shù)，講解手術(shù)過(guò)程，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)胸悶憋氣，咳痰咯血，均得到患者的理解及配合，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)也要做好家屬解釋工作得到其積極配合。

3.1.2 術(shù)前患者準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)部位備皮，詢(xún)問(wèn)藥物及造影劑過(guò)敏史,完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，完成超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈CT 血管造影及肺血管掃描檢查。術(shù)前1日停用抗凝藥，建立兩條靜脈通路，術(shù)前1日水化，速度為1～1.5 mL/h·kg，水化量在1 000～2 000 mL，術(shù)日晨留置導(dǎo)尿管，術(shù)前4 小時(shí)禁食不禁飲。

3.2 術(shù)中常規(guī)護(hù)理 保持靜脈通暢，連接心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧。除顫器使用除顫電極板與患者相連并調(diào)至PADS 模式，便于術(shù)中心電示波的觀察及突發(fā)室性心律失常時(shí)除顫。準(zhǔn)備氧氣吸入裝置但不給予吸氧，排除氧氣在術(shù)中對(duì)血氧指標(biāo)的干擾。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行消毒、鋪巾，連接造影裝置并排氣。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，待介入器材進(jìn)入肺主動(dòng)脈后遵醫(yī)囑給予肝素鈣2 000 U 作為初始劑量，隨后每小時(shí)追加肝素鈣1 000 U。按時(shí)測(cè)定ACT 使數(shù)值維持在250～350 s術(shù)中密切觀察患者生命體征，尤其是血氧指標(biāo)的變化及患者是否出現(xiàn)咳痰咳血。記錄術(shù)中所用球囊尺寸以及擴(kuò)張肺動(dòng)脈血管時(shí)的球囊壓力和時(shí)間。監(jiān)測(cè)術(shù)中造影劑使用量，患者每使用造影劑100 mL 追加呋塞米20 mg。術(shù)中所需各種高值耗材以及各口頭醫(yī)囑均需與醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

3.3 術(shù)中各種并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.3.1 肺動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂并出血 對(duì)于肺動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂并出血最重要的是及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。在術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血氧、血壓的變化，觀察患者是否有咳痰咯血現(xiàn)象。告知患者術(shù)中如有咳痰，一定要排出體外切勿吞咽。若患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂并出血的癥狀，如血氧血壓下降，咳出痰液中帶血或咯血，影像顯示造影劑外滲，應(yīng)立即采用球囊封堵技術(shù)止血，同時(shí)為患者開(kāi)放氣道，使用負(fù)壓吸引裝置清除口腔和氣道內(nèi)痰液、 血液等異物，大流量吸氧（＞10 L/min），加壓補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給予魚(yú)精蛋白及血管活性藥等治療措施，其中球囊封堵是最直接有效的措施，肺動(dòng)脈中為靜脈血，長(zhǎng)時(shí)間的球囊封堵不會(huì)引起相應(yīng)組織的缺血性損傷、梗死，因此球囊封堵的時(shí)間以肺動(dòng)脈血管是否繼續(xù)出血為依據(jù)，本組2 例發(fā)生肺動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂，其中1 例因小血管內(nèi)膜撕裂，只是暫停手術(shù)，加大吸氧量自行康復(fù)，另1 例采用球囊封堵技術(shù)得以止血，因止血及時(shí)，未造成嚴(yán)重不良后果。

3.3.2 肺再灌注性損傷 再灌注性肺水腫主要發(fā)生于球囊擴(kuò)張后再灌注的肺部區(qū)域，血管通透性增加，表現(xiàn)為肺泡出血和嚴(yán)重低氧血癥。再灌注肺水腫在術(shù)后短時(shí)發(fā)生占60%[1,2]。術(shù)中開(kāi)通相應(yīng)肺血管應(yīng)及時(shí)給予氧氣5 L/min 吸入。對(duì)于急性肺水腫的預(yù)防措施包括術(shù)中給予心電監(jiān)測(cè)，若患者出現(xiàn)呼吸、心率、血壓、神志、尿量和血氧飽和度異常；紫紺明顯，主訴胸悶、胸痛、咳嗽等；咳嗽劇烈、咳痰，大汗淋漓，需立即停止手術(shù)，配合醫(yī)生急救處理，糾正缺氧，遵醫(yī)囑給予嗎啡、呋塞米、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等藥物治療，控制液體滴速并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，必要時(shí)給予機(jī)械輔助呼吸。本組發(fā)生3 例再灌注性急性肺水腫，因術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，均未造成不良后果。

3.3.3 碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng) 由于碘對(duì)比劑具有高滲性及化學(xué)毒性，在靜脈注射后仍然會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，其中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是碘對(duì)比劑的過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)于碘過(guò)敏的預(yù)防主要有以下幾個(gè)方面：首先，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史及過(guò)敏史。尤其是對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)、有藥物過(guò)敏史、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用含碘的對(duì)比劑。術(shù)中密切觀測(cè)患者生命體征，皮膚情況，若患者出現(xiàn)蕁麻疹、面部潮紅、惡心嘔吐、噴嚏、流涕、流淚等癥狀則為陽(yáng)性反應(yīng)。應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素、血管活性藥等藥物治療，加壓補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。本組1 例有碘對(duì)比劑過(guò)敏史，術(shù)前預(yù)防性使用糖皮質(zhì)類(lèi)激素，術(shù)中未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；2 例術(shù)中出現(xiàn)少量蕁麻疹，給予糖皮質(zhì)類(lèi)激素治療，蕁麻疹消失，未發(fā)生不良后果。

3.4 術(shù)中防護(hù) 術(shù)中由于肺動(dòng)脈血管自身迂曲多變使得相應(yīng)介入器械到達(dá)病變位置難度增加，導(dǎo)致了每次PTPA 術(shù)中射線放射劑量都在10 000 mGy 以上，因此術(shù)中做好患者的放射防護(hù)工作尤為重要。透視時(shí)應(yīng)使用各種防護(hù)器材，如鉛衣、鉛帽、防護(hù)眼罩、鉛腿套等。利用縮光器使透視視野盡量縮小，毫安盡量降低，縮短曝光時(shí)間。對(duì)于患者的防護(hù)，X 線球管要與患者受檢部位保持一定距離一般不小于40 cm，同時(shí)在患者受檢部位以外要給予鉛墊、鉛圍脖、鉛帽等防護(hù)用具，特別是性腺、甲狀腺等對(duì)X 射線敏感部位進(jìn)行防護(hù)[3]，本組患者未出現(xiàn)放射性損傷。

3.5 術(shù)后護(hù)理

3.5.1 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、血氧變化。囑患者臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6 小時(shí)，臥床休息24 小時(shí)，每間隔兩小時(shí)觀察術(shù)肢血液循環(huán)情況及皮溫，穿刺部位有無(wú)滲血滲液。本組2 例患者出現(xiàn)傷口少量滲血，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，對(duì)傷口進(jìn)行加壓處理，未造成不良后果。準(zhǔn)確計(jì)算出入量，維持出入比2：1，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。術(shù)后也是發(fā)生肺水腫的高危時(shí)期，定時(shí)聽(tīng)診患者肺部有無(wú)濕羅音，血氧變化。評(píng)估腎功能，加強(qiáng)水化，增加腎血容量，減輕對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)肺水腫，給予氧氣吸入5 L/min，給予利尿處理，控制出入量，次日肺部濕羅音消失。

3.5.2 飲食護(hù)理 患者術(shù)后即可正常飲水，控制出入量2：1。以少量清淡易消化食物為主，做到飲食合理搭配，保持大便通暢，避免進(jìn)食過(guò)多含維生素K 類(lèi)食物，動(dòng)物肝臟、花生、芝麻、松子等影響抗凝效果的食物。

3.5.3 藥物治療護(hù)理 PTPA 術(shù)后的藥物治療包括抗凝、利尿和強(qiáng)心治療。使用抗凝藥物需要監(jiān)測(cè)患者有無(wú)皮膚黏膜、口腔黏膜及牙齦出血，有無(wú)血便、血尿等。術(shù)后12 h 靜脈推注利尿劑，并觀察給藥后效果，做好出入量記錄，次日改為口服治療。強(qiáng)心治療以地高辛為主，若患者右心功能不全加重時(shí)采用多巴胺靜脈泵入，按照1 ug/kg·min 給藥，觀察心率、尿量和血壓，依據(jù)上述指標(biāo)調(diào)整多巴胺的泵入速度。

3.5.4 出院指導(dǎo) 出院時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，耐心解答患者提出的問(wèn)題，告知患者按時(shí)服藥的重要性并分別間隔3 個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查?？刂骑嬍常刂企w重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，切不可從事重體力活動(dòng)。

4 小結(jié)

PTPA 術(shù)治療目前雖然已經(jīng)獲得歐洲肺高壓診療指南的推薦，但是在國(guó)內(nèi)尚處于早期階段，術(shù)前做好患者心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒，備齊相應(yīng)的耗材、藥品。術(shù)中需要醫(yī)生和護(hù)士的密切配合，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化。血壓、血氧是否出現(xiàn)異常，患者是否出現(xiàn)咳痰咳血是觀察重點(diǎn)，對(duì)于術(shù)中相應(yīng)的并發(fā)癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，將患者的損害降到最低，同時(shí)也要注重醫(yī)務(wù)人員及患者的射線防護(hù)。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傷口情況，是否發(fā)生肺水腫，對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害情況，將可能發(fā)生的情況考慮在前確保患者安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。