郭婧瑤，李小江，郭姍琦

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381）

失眠是以入睡困難、早醒，或醒后難以入睡為主要表現(xiàn)的睡眠障礙。有研究表明，大約有19%～63%的腫瘤患者伴有失眠癥狀[1]。腫瘤相關(guān)性失眠是包括心理及病理因素引起的睡眠障礙。心理因素常包括腫瘤引起的抑郁、焦慮，以及腫瘤相關(guān)治療引起的心理負(fù)擔(dān)等，病理因素為腫瘤發(fā)生發(fā)展及治療過(guò)程中出現(xiàn)的軀體不適從而引起的失眠。臨床中針對(duì)以上，西醫(yī)常單純從失眠論治，運(yùn)用安神、抗焦慮、抗抑郁等藥物，忽略其與腫瘤疾病的相關(guān)性，然此類(lèi)藥物有呼吸抑制、幻聽(tīng)等不良反應(yīng)。另有一部分患者拒絕承認(rèn)心境改變引起的焦慮、抑郁，對(duì)此類(lèi)藥物治療具有抵觸心理，從而延緩并降低了治療療效。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，中醫(yī)治療不寐強(qiáng)調(diào)辨證論治，同病異治，臨床治療優(yōu)勢(shì)明顯。

賈英杰教授從事中醫(yī)腫瘤臨床研究與教學(xué)工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。臨證中，賈教授常關(guān)注患者彼時(shí)最為困擾的癥狀，強(qiáng)調(diào)“病家所苦為之病”。跟師過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)腫瘤患者伴隨失眠癥狀，甚者病情穩(wěn)定后仍以不寐為其主要癥狀，多已嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。歸其病因病機(jī)與腫瘤疾病密切相關(guān)，因此治療也應(yīng)從根本入手并結(jié)合其臨證特點(diǎn)。

1 腫瘤相關(guān)性失眠的病因病機(jī)

腫瘤相關(guān)性失眠其病因主要?dú)w于情志不暢、邪毒內(nèi)蘊(yùn)、年老體虛等。腫瘤患者患病日久，癌毒蘊(yùn)結(jié)，正氣內(nèi)虛，常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之候，加之疾病影響下以情志不暢為主，致使肝失條達(dá)，氣郁化火，肝火擾神；疏泄失常又可阻滯氣血運(yùn)行，變生瘀滯或日久耗傷氣血，藏血失職，引起心脈瘀阻，神失所養(yǎng)發(fā)為不寐。中醫(yī)認(rèn)為，情志與肝密切相關(guān)，情志調(diào)暢依賴(lài)于肝的疏泄正常。因此不寐其病位雖在心，但與肝亦密切相關(guān)，如《素問(wèn)·刺熱論》曰：“肝熱病者……熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿(mǎn)痛，手足躁，不得安臥?！北姸噌t(yī)家從肝論治不寐療效確切[3]。因此治療腫瘤相關(guān)性失眠可從調(diào)肝入手。調(diào)，非獨(dú)用疏肝、清肝、降肝等方法，而是調(diào)節(jié)肝之氣血以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，且腫瘤患者多為虛實(shí)夾雜之證，更強(qiáng)調(diào)調(diào)肝之重要性，過(guò)之或少之均不能奏效。

2 腫瘤相關(guān)性失眠治則

2.1 疏利肝氣以暢調(diào)達(dá) 腫瘤患者在疾病發(fā)展過(guò)程中多因疾病因素影響出現(xiàn)情緒波動(dòng)或長(zhǎng)期憂(yōu)愁，導(dǎo)致肝氣不舒，常由肝及脾，甚則影響其他臟腑，進(jìn)而出現(xiàn)不寐等癥狀。臨床常見(jiàn)情緒焦慮或抑郁，失眠多夢(mèng)，急躁易怒，伴脅肋脹痛不適，或經(jīng)期不調(diào)等癥狀，治療上多以疏利肝氣為主，兼固護(hù)脾胃，常選用柴胡疏肝散為底方加減，多選取疏利肝氣之藥如柴胡、郁金、枳殼、香附、玫瑰花、合歡花等，兼以固護(hù)胃氣、調(diào)理中焦之氣機(jī)，如木香、白術(shù)等。誠(chéng)如《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”

2.2 調(diào)補(bǔ)肝虛以合肝用 肝體陰而用陽(yáng)，肝之功用無(wú)外乎疏泄與統(tǒng)血，故肝虛可從氣血入手。腫瘤患者邪毒內(nèi)侵日久，耗傷氣陰，正氣虧虛，且術(shù)后患者多損傷氣血，臟腑氣血虛衰，加之肝氣疏泄太過(guò)則肝氣虛，統(tǒng)血失常則肝血虛，氣虛無(wú)以化神，神失所御，血虛神失所養(yǎng)則多夢(mèng)、寐不安?！毒霸廊珪?shū)·不寐》中所說(shuō)：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！迸R床常見(jiàn)不寐伴有氣虛、乏力、筋脈失養(yǎng)，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦細(xì)等肝氣血虛衰征象，此時(shí)應(yīng)從補(bǔ)肝入手，注重氣血盛衰，常選用益氣養(yǎng)陰之品，如當(dāng)歸、黃芪、芍藥、甘草、酸棗仁等。

2.3 清肝瀉火以降肝氣 肝為剛臟，肝氣郁而化火，肝火擾神，如《普濟(jì)本事方》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！蹦[瘤患者多見(jiàn)于放化療后，邪毒內(nèi)熾，郁而化火，臨床常見(jiàn)不寐伴有口苦、急躁易怒、心煩、多夢(mèng)易醒等癥狀。臨證時(shí)，每遇以上患者多從清瀉肝火入手，同時(shí)配伍清熱解毒之品以解放化療后余毒，如龍膽草、郁金、夏枯草、白花蛇舌草等。清肝調(diào)肝合用以解火熱毒邪，邪氣去，則正氣安，而見(jiàn)神安。然腫瘤患者，既往放化療后每伴有虛實(shí)夾雜證，不可獨(dú)用或大劑量應(yīng)用清肝瀉火之品，應(yīng)注意切勿疏泄太過(guò)傷及肝陰或損及肝陽(yáng)。

2.4 順應(yīng)肝氣四時(shí)變化 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中云：“合人形以法四時(shí)五行而治?！敝嗅t(yī)認(rèn)為順應(yīng)四時(shí)則是人與天地之氣相合，強(qiáng)調(diào)治療時(shí)順應(yīng)四時(shí)之重要性?，F(xiàn)代醫(yī)家臨證思辨時(shí)多有以五臟而應(yīng)四時(shí)之法[4]，又如《素問(wèn)·四時(shí)調(diào)神大論篇》中說(shuō)：“逆春氣，則少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變?！备螝?，應(yīng)四時(shí)之春，在志為怒，春季肝氣升發(fā)。夏季，應(yīng)心氣，此時(shí)肝氣仍處于升發(fā)狀態(tài)，春夏之際，肝氣由秋冬之閉藏轉(zhuǎn)為升發(fā)，易表現(xiàn)為陽(yáng)亢之象，臨床中常見(jiàn)因肝氣升發(fā)太過(guò)而出現(xiàn)的肝火之象，如煩躁易怒、心煩不寐、目赤腫痛等癥，然而升發(fā)太過(guò)易于損傷肝氣，進(jìn)而傷及肝陽(yáng)。此時(shí)應(yīng)注意順應(yīng)肝氣升發(fā)之勢(shì)，同時(shí)配以疏肝、清肝之品，勿使肝氣過(guò)降郁而化火，氣機(jī)失暢。秋季，應(yīng)肺氣，其氣屬金，金克木，此時(shí)肝氣由升發(fā)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)藏，其升發(fā)作用減弱，而藏血功能加強(qiáng)，另秋季多見(jiàn)燥象，適當(dāng)撤去清肝之品而徐加滋肝、柔肝之藥。此外，應(yīng)注意此時(shí)肝氣內(nèi)收，需防余毒內(nèi)伏，應(yīng)漸補(bǔ)肝虛，順應(yīng)一身之氣變化。冬季，其氣通于腎，腎主蟄伏，萬(wàn)物封藏，肝氣亦歸于里，此時(shí)應(yīng)減少疏肝之藥，以培補(bǔ)肝腎為主。因此，治療不寐應(yīng)順應(yīng)肝氣四時(shí)變化，一身之氣調(diào)達(dá)，氣血順則神安，不寐漸愈。

3 典型病案

患者女性，44歲，初診時(shí)間：2018年5月29日。左乳癌術(shù)后5年余，伴不寐2月。術(shù)后病理示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雌激素受體（ER）陽(yáng)性，孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體（Her-2）陰性。既往行吡柔比星+多西他賽化療6周期，放療25次。2016年1月始行戈舍瑞林+阿那曲唑內(nèi)分泌治療至今?？淘\：不寐，入睡困難，情緒易波動(dòng)，乏力，汗出，活動(dòng)后尤甚，偶有心悸，納尚可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：乳癌病，辨證為氣滯陰虛證，治以理氣養(yǎng)陰，解毒祛瘀。方藥：柴胡 6 g，川芎 15 g，郁金 10 g，姜黃 10 g，清半夏10 g，生地 15 g，貓爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，浙貝母15 g，枳殼20 g，炒萊菔子15 g，炒雞內(nèi)金15 g，石見(jiàn)穿 15 g，鐵包金 15 g，石斛 15 g，柏子仁 15 g，炒酸棗仁15 g，合歡皮15 g，白芍15 g。共14付，水煎服，每日1劑，早晚分服。后患者自覺(jué)癥狀改善，照原方繼服14付。二診：2018年6月26日。自訴不寐較前改善，情緒穩(wěn)定，乏力、汗出減輕，納可，二便調(diào)。前方去合歡皮、石斛，加蜂房10 g，繼服14付。

按語(yǔ)：患者中年女性，癌瘤病勢(shì)纏綿，癌毒不斷耗傷氣陰，加之手術(shù)損傷氣血津液，正氣難復(fù)，氣行不暢，氣滯血虧，則聚而生瘀毒等產(chǎn)物。此外，女子以肝為先天，肝藏血主疏泄，如《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……六七三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子?！被颊哒等?yáng)脈衰、太沖脈弱之時(shí)，概太沖脈又可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血，加之患者情志不遂，氣機(jī)不暢，氣血虛衰，故神失所養(yǎng)。同時(shí)根據(jù)癌瘤所處不同階段，治療側(cè)重亦有不同?；颊咝g(shù)后5年余，本階段應(yīng)謹(jǐn)防疾病復(fù)發(fā)，攻補(bǔ)兼施。正如《瘍科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)，乃五臟淤血、濁氣痰滯而成?！苯Y(jié)合患者舌脈，可知其體內(nèi)仍有火熱，加之暑季，肝氣易于升發(fā)，伏火外行，因此用藥時(shí)應(yīng)配合軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒化瘀之藥。結(jié)合以上分析其病位主要在肝，肝氣不暢，肝血不充而發(fā)為不寐，表現(xiàn)為入睡困難，心煩氣急，乏力，汗出等。處方以柴胡疏肝散為底方，加上養(yǎng)陰補(bǔ)血祛瘀之藥。方中柴胡、川芎疏肝理氣為君藥，生地、柏子仁、酸棗仁、白芍等滋陰柔肝，養(yǎng)血安神為臣藥；佐以炒萊菔子、炒雞內(nèi)金、枳殼、石斛以行中焦氣機(jī)，健脾和胃，以達(dá)“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”既病防變之意。郁金、姜黃、白花蛇舌草、貓爪草、浙貝母、石見(jiàn)穿、鐵包金、半夏以解毒祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，其中郁金與姜黃為常用藥對(duì)以行氣解郁，活血疏肝，全方以疏肝理氣，養(yǎng)陰柔肝為主兼以解毒祛瘀。二診患者不寐癥狀緩解，然火邪未盡，故謹(jǐn)遵前方思路加蜂房以助解毒之效。現(xiàn)代藥理研究[5-8]也表明“姜黃”“白花蛇舌草”“石見(jiàn)穿”等具有抗腫瘤的作用。

腫瘤相關(guān)性失眠與情志失調(diào)關(guān)系密切，肝主疏泄、統(tǒng)血，肝氣不暢、肝失所養(yǎng)、肝火亢盛多可致不寐，因此治療可從疏利肝氣、調(diào)補(bǔ)肝虛、清瀉肝火、順應(yīng)肝氣四時(shí)變化入手。然臨證時(shí)腫瘤患者多為虛實(shí)夾雜之證，須辨證論治，且肝氣疏泄太過(guò)又可損及肝氣，清肝太過(guò)又會(huì)損及肝陰。因此，強(qiáng)調(diào)調(diào)肝之重要性，要善于從兼癥入手，明辨虛實(shí)，靈活運(yùn)用，方獲良效。