王曉麗

（河北省承德市興隆縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067399）

全麻手術(shù)是臨床常見的手術(shù)方式，表示手術(shù)過程中采用全身麻醉方式，可減少患者術(shù)中疼痛，促進(jìn)患者治療，但麻醉過程中伴隨多種并發(fā)癥，例如術(shù)中知曉，被視為嚴(yán)重并發(fā)癥。在以前，人們總是認(rèn)為全麻術(shù)中知曉屬于罕見并發(fā)癥，隨著術(shù)中知曉的研究深入，以及心理學(xué)測試不斷發(fā)展，全麻患者術(shù)中知曉發(fā)生了不斷增加。當(dāng)患者發(fā)生術(shù)中知曉時極易引發(fā)精神障礙、心理應(yīng)激等現(xiàn)象，從而如出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生概率，需引起人們的重視。

一、全身麻醉

全身麻醉，即全麻，表示麻醉藥物經(jīng)靜脈注射、肌肉注射、呼吸道吸入等方式進(jìn)入體內(nèi)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性抑制，表現(xiàn)為反射抑制、遺忘、全身痛覺消失、神志消失等癥狀，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度和血液中藥物濃度存在相關(guān)性，且具有控制與調(diào)節(jié)作用，此抑制屬于完全可逆的，在藥物經(jīng)體內(nèi)排出或代謝以后，患者各種反射、神志逐漸恢復(fù)。

我院在對患者實施全麻操作時，所使用的藥物與麻醉操作如下所示：行誘導(dǎo)麻醉，使用0.075mg/kg咪達(dá)唑侖，0.25mg/kg依托咪酯，4ug/kg芬太尼，0.8mg/kg，進(jìn)行靜脈注射。觀察患者的肌肉情況，待出現(xiàn)松弛，使用氣管插管，機械通氣，在手術(shù)過程中持續(xù)吸入七氟醚，觀察患者術(shù)中表現(xiàn)，根據(jù)實際情況補充芬太尼與維庫溴銨，使肌肉持續(xù)麻醉與松弛。待手術(shù)結(jié)束，行自控鎮(zhèn)痛，泵入90ml布比卡因，濃度設(shè)定為0.25%，泵入速度設(shè)定為每小時2ml，按壓時追加5ml。觀察患者的血壓情況，若出現(xiàn)90mmhg以下，使用麻黃素10mg進(jìn)行靜脈注射;觀察患者的心率，若出現(xiàn)55次/min以下，使用阿托品0.5mg進(jìn)行靜脈注射，設(shè)定速度為每小時500ml。

二、什么是術(shù)中知曉？

從字面的意思看，術(shù)中知曉表示全麻手術(shù)中患者意識恢復(fù)，清楚手術(shù)過程中自己的經(jīng)歷與環(huán)境情況，此為廣義術(shù)中知曉。若手術(shù)過程中患者清楚肌無力、疼痛，極易使患者產(chǎn)生恐懼與痛苦，造成心理創(chuàng)傷和陰影，此為狹義術(shù)中知曉。若患者意識恢復(fù)，但不伴有疼痛，不伴有無力，不伴有痛苦與恐懼，不造成心理創(chuàng)傷，此為單純術(shù)中知曉。

術(shù)中知曉產(chǎn)生的與很多因素有關(guān)，例如手術(shù)因素、患者個體因素、麻醉因素、醫(yī)師技術(shù)因素、醫(yī)院條件因素等。針對術(shù)中知曉發(fā)生概率有關(guān)研究，不同報道之間存在一定差異，其臨床情況、麻醉方法受到用藥的影響從而產(chǎn)生差異，且在不同手術(shù)中，其發(fā)生率也是不同的。有學(xué)者提出，非心臟病人和非產(chǎn)科術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.2%，產(chǎn)科約為0.4%，創(chuàng)傷手術(shù)約為11%-43%，心臟手術(shù)約為1.14%-1.5%。

三、術(shù)中知曉的誘發(fā)原因

（一）麻醉過淺

對于低血容量、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心臟儲備差患者而言，為了使其血流動力學(xué)維持穩(wěn)定，麻醉師往往會減淺麻醉，同時應(yīng)用肌松藥也可是無體動患者的麻醉過淺，極易引發(fā)術(shù)中知曉。

（二）麻醉藥耐量大

部分患者在麻醉過程中，使用的麻醉藥用量大，而患者對于麻醉藥效動力學(xué)反應(yīng)存在差異，部分患者對麻醉藥物并不敏感，例如大量吸煙、年輕、長期酗酒等，其術(shù)中知曉發(fā)生概率高，除此之外，肥胖者也極易出現(xiàn)術(shù)中知曉。

（三）儀器設(shè)備原因

儀器若說使用不當(dāng)或者故障，使得麻醉藥出現(xiàn)輸入不足，或者麻醉氣體揮發(fā)罐孔，又或者是輸注泵的連接不好，均容易導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生。盡管現(xiàn)代麻醉設(shè)備十分精良，但該現(xiàn)象也極有發(fā)生。

四、麻醉知曉的判定

術(shù)中知曉的判定方法為術(shù)后隨訪，在患者而意識剛剛恢復(fù)使開展隨訪，很多患者處于嗜睡狀態(tài)，其結(jié)果不可靠性低，一般以為，在術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行隨訪更為合適。目前，有學(xué)者提出隨訪方法為，對患者進(jìn)行提問，內(nèi)容為：手術(shù)室入睡前最后一件事是什么？清醒后第一件事是什么？術(shù)中發(fā)生事情是否記得？有沒有做夢？術(shù)中與麻醉中不愉快事情是什么？當(dāng)以上問題提問以后，患者均表示沒有極易，此時無需下一步提問，證實患者未發(fā)生術(shù)中知曉。若患者對術(shù)中事情記憶清楚，需進(jìn)行下一步詢問，內(nèi)容為：感受或聽到了什么（麻痹、疼痛、視覺、觸覺、聲音）？是否感到喉嚨或者口腔由東西？精神方面有什么經(jīng)歷？曾經(jīng)做夢了嗎？夢持續(xù)多久？是否嘗試警示別人？術(shù)前精神狀態(tài)怎樣？等問題。若患者能夠回憶道麻醉誘導(dǎo)至按最結(jié)束問題，則表示患者為外顯記憶，應(yīng)當(dāng)對患者是否有術(shù)后知曉與術(shù)后回憶后遺癥進(jìn)行綜合評估，內(nèi)容包括瀕死感、壓抑、焦慮、障礙等，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12-24個月采用電話進(jìn)行隨訪。

五、術(shù)中知曉防治

所有的器械都需進(jìn)行細(xì)致檢查，需持續(xù)監(jiān)測吸入混合氣體; 麻醉醫(yī)師應(yīng)對監(jiān)測的病人和儀器保持高度的警覺; 苯二氮卓類藥可作為術(shù)前用藥，這對嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人在長期時間內(nèi)用淺麻醉有利;給予琥珀膽堿后要立即插管，誘導(dǎo)藥的劑量要超過“睡眠劑量”; 插管延遲，或插管困難，或給了非去極化肌松藥，則應(yīng)增加誘導(dǎo)藥或吸入麻醉藥的劑量;不需要插管病人，應(yīng)避免用肌松藥;應(yīng)用足夠劑量的鎮(zhèn)痛藥;如要用NO2至少要達(dá)到1.0-1.2MAC，若只用吸入麻醉藥不用NO2，則吸入麻醉藥濃度至少 0.8-1.0MAC，并注意監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度;應(yīng)用全憑靜脈麻醉時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因藥代動力學(xué)改變，患者機體藥物廣泛分布，使得藥物濃度降低，增加知曉發(fā)生概率。