鮑桂軍 黃淑敏 孫燕 狄建欣 李亞博

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

應急病房是我院自2003年應對嚴重急性呼吸綜合征(Severe Acute Respi-ratory Syndrome，SARS)而建立的特殊病房。多年來成功救治了SARS、甲型流感等呼吸道傳染病患者，積累了一定的應對傳染病護理管理經驗。作為天津市收治呼吸道傳染病的定點醫(yī)院，每年收治不同的呼吸道傳染病，要根據(jù)不斷出現(xiàn)的新問題，及時調整護理管理策略，保證護理質量。護理質量是指為患者提供的技術和服務達到優(yōu)質程度。護理質量控制一直被護理管理者視為核心工作。在2016年至2017年救治人感染H7N9禽流感護理工作中，改革質控體系，與醫(yī)生配合共同完成患者的救治工作。

1 臨床資料

我院設應急病房為感染科，共有病房16 間，均為負壓病房，符合中華人民共和國國家標準（GB50849—2014）中規(guī)定。人感染 H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。人感染H7N9 禽流感患者的病死率高達 40%[1，2]。2016年6月至 2017年4月我院收治5 例人感染H7N9禽流感確診患者，其中1 例經120 轉至我院，心跳呼吸已停止，經搶救無效死亡。4 例患者入院后給予積極治療，3 例采用機械通氣、血液凈化(CRRT)、體外膜肺氧合（ECMO）治療；1 例給予呼吸濕化治療儀治療。經治療，3 例患者治愈出院，1 例患者死于多器官功能衰竭。治療期間，未發(fā)生呼吸機相關性肺炎，未發(fā)生導管相關性感染及導尿管相關尿路感染。醫(yī)護無人員感染。

2 質量管理控制方法

應急病房是特殊的重癥監(jiān)護病房，根據(jù)以往的應急管理經驗以及所面對的新問題，保證護理質量，我們將常規(guī)三級護理質量管理質控體系改為五級質控，擴大質控人員，明確職責。

2.1 問題分析 ①患者病情重，突發(fā)病情變化快，夜間無護理管理者護理指導；②護理人員來自各科的業(yè)務骨干，但還存在重癥護理技能不全面；③交接班頻繁，交接內容多，存在漏交項目；④所需醫(yī)療耗材品種多，不能及時到位。

2.2 擴大質量控小組成員 明確了護理部主任（五級質控）—科護士長（四級質控）—護士長（三級質控）—小組長（二級質控）—副組長（一級質控）的五級質控組織結構。質控成員22 人，質控員占到應急護理人員的 56% 。護理部主任和科護士長負責全面質控內容，護士長由重癥醫(yī)學科護士長擔任，分為白班和夜班護士長，24 小時指導和監(jiān)督各班護理質量；小組長和副組長由重癥醫(yī)學科有管理經驗?？萍夹g水平高、綜合素質強的責任護士擔任，每班設組長1 名，每個時段設副組長1 名。每2 小時換班，副組長負責本工作時段各項工作的質量控制。

2.3 質控標準 按照特級護理標準、基礎護理質量考核標準、危重癥護理質量考核標準、護理文件書寫質量考核標準、病房管理考核標準落實各項工作。每名應急隊員進入病房前定期進行全面培訓，能夠掌握各項護理工作標準，對于新知識、新技能也聘請專家及時進行培訓，使應急隊員盡快掌握。應急病房的質控不是傳統(tǒng)的分組逐項檢查，而是通過落實各項操作規(guī)程，按工作標準完成各項工作，按PDCA 管理程序每天進行分析，持續(xù)質量改進，使患者得到優(yōu)質的護理服務。讓護士了解到護理質量控制關鍵在于每一個護理服務過程中，執(zhí)行護理服務的過程就是進行護理質量控制的過程[3]。

2.4 質控員工作職責及反饋方法

2.4.1 護理部主任 應急病房護理人員均為各科挑選思想素質、業(yè)務素質、身體素質好的骨干護士，但患者病情重，治療監(jiān)測項目多，個別護士仍不能勝任工作。護理部主任掌握全面質控內容，并負責護理人力資源管理，每天深入病區(qū)，了解患者病情進展及應急人員工作情況。與當班護士長共同檢查各項標準落實情況。

2.4.2 科護士長 負責病區(qū)護士排班審核，進行人員培訓，早晨負責組織交班，聽取交班報告及特殊情況交班，檢查崗位職責及工作流程的落實。同時協(xié)調醫(yī)護及護護工作之間溝通、工作配合，物資配備及后勤保障支持。

2.4.3 護士長 分為白班和夜班護士長，深入病房指導、監(jiān)督各項工作落實，24 小時有護士長在崗，保證了全天的護理質量。

2.4.4 組長與副組長 每班設組長1 名，副組長2 名，每個時段中都有1 名質控護士把控護理質量。分類建立重點提醒及質量改進記錄本，護士長之間及責任護士班班之間均有記錄。記錄內容包括時間、存在問題或待完善內容、改進措施、反饋人簽字和備注。每班存在的問題及時反饋給護士長，需要當班護士長溝通解決的立即制定改進措施并落實。需要與上級溝通解決的及時與科護士長及護理部主任溝通，將結果通過建立的全體應急人員微信群及時進行反饋。

2.5 質控工作內容

2.5.1 感染質量控制 ①做好工作人員防護，避免交叉感染。根據(jù)人感染H7N9禽流感的傳播途徑，在實施標準預防的基礎上，采取飛沫隔離和接觸隔離等措施[4]。根據(jù)感染的風險程度采取相應的防護措施：一次性帽子、N95 口罩、一次性防護服、雙層一次性乳膠手套、腿套、鞋套，近距離接觸患者時戴護目鏡,并正確穿戴和脫摘防護用品；②患者病情重，抵抗力低，監(jiān)測、檢查及治療項目多，并有氣管插管、動靜脈的深靜脈置管、尿管等，預防呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管血流感染、留置尿管泌尿系感染感染發(fā)生，嚴格落實預防感染標準化操作流程，人人做好自查，班班做好互查。

2.5.2 交接班質量控制 交接班時,接班與交班護士全體參加，由組長全面匯報患者病情，治療護理情況，各種管路逐一查看，特殊事項做好告知。有口頭交接同時核對各種記錄。每個時段由組長和副組長之間重點交接。

2.5.3 搶救過程中的質量控制 急救物品齊全，每班由組長清點搶救物品，定點放置。搶救小組在最短時間到位，共同配合投入搶救。床旁每時段每名患者2名責任護士，1 名醫(yī)生床旁治療護理，患者病情發(fā)生變化，3 人立即投入搶救，同時1 人呼叫，本班其他醫(yī)護1 分鐘內著裝進入病房，投入救治工作。

2.5.4 基礎護理中的質量控制 患者中3 例采用機械通氣、血液凈化(CRRT)、體外膜肺氧合（ECMO）。3例行機械通氣患者，均采取俯臥位通氣，身上管路多，護理難點多。每項工作由組長指揮按流程落實后，自查確認效果。要保證管路安全，預防脫管；做好基礎護理：臥位舒適并保持功能位、預防壓瘡?；颊叩奶厥馇闆r，一些治療信息及時報告會診專家，醫(yī)護及時溝通，為救治贏得寶貴時間。

3 小結

科學護理質量管理須以目標為導向，強化質量改進意識，促進護理質量持續(xù)改進。工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題，制定相應策略，人人參與管理，從而達到提高護理質量、提高服務水平的目的。