王平藍 潘關鳳 譚建平 徐翠杏 楊小娟

（高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

經外周置入中心靜脈置管(PICC)已廣泛應用于新生兒重癥監(jiān)護病房，是極低、超低出生體重兒及危重新生兒理想的靜脈通道。目前國內主要是根據患兒體表測量對置管長度進行預測，并在置管后行胸部X 線片以確定導管位置，若導管尖端位置不準確，必須重新進行位置調整，以盡可能達到最佳使用狀態(tài)，不僅增加人力、物力、財力，同時也增加患者感染、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生機率，且需重新攝X線片，增加X 線輻射對患兒的危害。近年來，國內外將心電監(jiān)護儀應用于成人PICC 尖端位置的判定，具有準確性高、操作簡便的優(yōu)勢，但運用于新生兒領域的報道較少。為此，本研究通過對2017年6月1日至2018年5月31日在我院新生兒科住院且具有PICC 置管指征并經上肢或頭部置管的108 例新生兒臨床資料進行回顧性分析，探討在新生兒PICC尖端定位中應用腔內心電圖定位技術的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組具有PICC 置管指征并經上肢或頭部置管的新生兒108 例，其中女48 例，男60 例，胎齡 28～42 周，平均（35.3±6.5）周，出生體重 1 422～3 350 g，平均（2 550.5±642.5） g，日齡 1～12 d，平均（9.5±2.2） d，所患疾病：早產兒 88 例，新生兒重度窒息7 例，吸入性肺炎4 例，呼吸窘迫綜合征4 例，新生兒敗血癥3 例，新生兒壞死性小腸結腸炎2 例；穿刺部位：肘正中靜脈27 例，貴要靜脈47 例，顳淺靜脈 10 例，腋靜脈 18 例，頭靜脈 6 例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①PICC 置管經上肢靜脈或頭部靜脈路徑；②采集體表心電圖均無心律失常，P 波清晰可辨；③穿刺局部皮膚無破損、疤痕；④患兒無發(fā)熱等情況。排除標準：①嚴重性先天性心臟病患者；②凝血功能障礙者；③因穿刺失敗及送管失敗而導致置管不成功者。

1.3 主要儀器及藥品 選用1.9 Fr PICC 導管 （昊朗優(yōu)力捷），COMEN C-100 多參數(shù)監(jiān)護儀，專用電極片，肝素帽，5.5 號頭皮針，0.9%氯化鈉注射液，專用心電導聯(lián)線 （已低溫等離子消毒），75%乙醇，10 mL注射器（已抽吸0.9%氯化鈉注射液10 mL），安爾碘。

1.4 方法 PICC 置管穿刺前詳細向患兒家屬講解置管的目的、操作流程、方法及置管可能發(fā)生的風險等，征得家屬的同意并在同意書上簽字。所有置管人員均經過PICC 置管相關知識的培訓并取得置管證。置管過程中嚴密監(jiān)測患兒的心律、心率、氧飽和度、血壓等生命體征，并嚴格遵循無菌操作原則。置管前先用生理鹽水紗布擦拭新生兒左右乳頭下緣及雙側鎖骨中線第二肋間的皮膚，待干后在以上4 個部位貼上專用電極片，通過非營養(yǎng)性吸吮、撫觸、必要時可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，查看體表心電圖，并采集在監(jiān)護儀界面的“體表”欄上，觀察P 波的波形。然后按照操作流程對患兒進行PICC 穿刺，上臂B 超確定貴要靜脈（頭靜脈或肘正中靜脈）位置后，以Braunule 技術置管，左手持B 超，右手持穿刺針皮下適度潛行后刺入血管，穿刺針在B 超引導下送入,回抽有血后放下B 超探頭，將穿刺針及注射器拔出，送入導管。導管置入到預測量長度時，用注射器連接頭皮針，將頭皮針2/3 插入肝素帽內，充分排氣，讓生理鹽水充滿肝素帽后連接PICC 導管末端，用心電導聯(lián)線一端的鱷魚夾夾住頭皮針外露的1/3 處，另一端替代右鎖骨中線導聯(lián)末端連接心電轉換器，導聯(lián)線的更換可由助手協(xié)助，然后緩慢勻速推注生理鹽水，利用生理鹽水導電的原理，采集導管腔內心電顯示于心電圖儀上，通過觀察Ⅱ導聯(lián)特征性P 波的的高低變化來引導尖端置入在最佳位置。當導管尖端位于外周靜脈時，無特征性P 波；導管尖端進入上腔靜脈時，P 波振幅逐漸升高，導管尖端到達右心房與上腔靜脈交界處時達高峰，部分P 波甚至超過R 波，若此時將導管尖端繼續(xù)推進進入右心房時，則P 波振幅逐漸降低，至右心房中部時可出現(xiàn)雙向P 波或負向波。在置管過程中若出現(xiàn)雙向波或負向波，則表明導管進入長度過長，此時可采集心電圖在監(jiān)護儀界面的“雙向波”欄上，然后將導管逐漸緩慢退出。當出現(xiàn)正向P 波并達到最大波幅時，繼續(xù)將導管位置緩慢后退 0.5～1 cm，當 P 波高度下降到 50%～80%之間時，認定導管尖端位置在上腔靜脈與右心房入口之間的位置，為所需理想位置，采集此時的心電圖顯示在監(jiān)護儀界面的“最佳位置”欄上，對置入長度及外露長度進行記錄，用敷料固定好。在監(jiān)護儀上填寫患者基本資料并打印心電圖資料存檔 （包括體表心電圖、最佳位置心電圖、雙向波心電圖）。根據P 波變化進行導管位置的調整時，若反復多次仍未見到特異性P 波，則由置管人員根據置管經驗及預測量長度將導管置入到認為理想的位置，固定后行X 線胸片定位。檢查時，患兒頭部處于正中體位，上肢自然屈曲，采集胸片，由兩名經驗豐富的放射科醫(yī)師共同閱片并判斷導管尖端的位置。若出現(xiàn)異位，需根據胸片結果指導對導管位置進行及時調整。

1.5 觀察指標 以床旁X 線胸片結果為 “金標準”，觀察腔內心電圖技術判斷PICC 尖端位置在上腔靜脈的特異度、敏感度情況。X 線定位法導管尖端位置的判斷標準：根據靜脈輸液護士學會（INS）實踐標準[1]，推薦PICC 尖端靠近上腔靜脈與右心房的交界處，即位于上腔靜脈的下1/3 段，胸片顯示導管尖端位于第5～7 胸椎，即為理想位置，位于鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內靜脈等均判斷為導管異位。一次置管成功率=一次性置管管道即在理想位置的例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。心電監(jiān)護儀定位技術對PICC 導管尖端位置的特異度=導管不在理想位置且無特征性P 波的例數(shù)/導管不在理想位置的總例數(shù)×100.0%。心電監(jiān)護儀定位技術對PICC 導管尖端位置的敏感度=導管在理想位置且有特征性P波的例數(shù)/導管在理想位置的總例數(shù)×100.0%。

2 結果

X 光攝片定位顯示，導管尖端處于第 5～7 胸椎之間的有97 例，處于第3～4 胸椎有 3 例，處于第8～10 胸椎的有4 例，有P 波出現(xiàn)但幅度與導管深淺變化不明顯的2 例，無特異性P 波顯示的2 例，但胸片顯示其導管尖端在位（假陰性）。一次置管成功率為89.8%；PICC 置管耗時平均為（20.5±4.2）min。97 例位于第 5～7 胸椎之間的患者，均能觀察到特異性P 波，其中P 波增高的波幅≤R 波波幅的50%有37 例，P波為R 波波幅的50%～80%有60 例。經計算，心電監(jiān)護儀定位技術對PICC 導管尖端位置的特異度為77.8%，敏感度為97.9%，見表1。

表1 心電監(jiān)護儀定位的效率

3 討論

3.1 新生兒與成人置管的區(qū)別 對于年齡較小的新生兒，其血管條件存在個體及解剖差異，置管時發(fā)生導管尖端移位、異位的幾率較高。2005年有學者對840 例患兒PICC 穿刺后的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，其中85.8%的患兒PICC 導管尖端未達到上腔靜脈內，均需要對導管長度進行重新調整，原因是新生兒的竇房結在胸片上定位不明確、體表測量較成人測量更不準確等[2]。成人上腔靜脈長度為7～8 cm，導管末端不存在因身高的增長而發(fā)生移位；極低體重兒上腔靜脈為2～3 cm，患兒身長每月增長 3～4 cm，體質量每月增長0.7～1 kg，若導管尖端位置位于上腔上段或上腔靜脈入口，則極易因身體長軸的生長而移位[3]。因此，導管位置過淺（第3 胸椎以上）容易因為患兒的體位及生長因素而移位，但位置過深，也可能引起患兒心率、心電的變化。所以，在置管時，要盡可能保持導管位置在第 5～7 胸椎之間。

3.2 心電監(jiān)護儀定位的作用原理 目前，胸部X 光定位法是“金標準”，在X 線定位下，能清晰顯示PICC導管尖端位置及走向，當導管尖端在體內位于第5～7胸椎是理想的位置，若導管不在位，可及時進行調整，但該方法存在一定局限性，如容易受體位的影響、新生兒需接受一次或多次X 光輻射、發(fā)現(xiàn)異位時無法及時調整等[4]。相比于攝X 線胸片，心電監(jiān)護儀定位簡便、準確率高，且能實時監(jiān)測，對導管放置的位置進行隨時調整[5]。其作用原理是在推進中心靜脈導管過程中，導管尖端從上腔靜脈到右心房的過程中，P 峰可發(fā)生顯著性變化。腔內心電圖定位技術是將心房內心電圖通過心內連接轉換器轉換為體表心電圖，心臟P 波電生理改變能直觀的顯示在心電圖上。當PICC 尖端位于上腔靜脈以外時，即出現(xiàn)高尖P 波，進入右心房與上腔靜脈的交界處時，P 波達高峰，甚至超過R 波，進入右心房后，P 波降低，呈現(xiàn)雙向P 波或負向波[6]，因此，可根據P 波形態(tài)變化來指導PICC 尖端定位。

3.3 心電監(jiān)護儀定位的優(yōu)勢分析 本研究結果表明，108 例新生兒應用腔內心電圖定位技術進行PICC 尖端定位，97 例出現(xiàn)高尖P 波，判斷導管位置在位的敏感性為97.9%，證實腔內心電圖定位技術對于新生兒PICC 尖端定位同樣適用。采用該技術定位P 波波峰達最大波幅時，即表明導管尖端定位于竇房結附近，定位精確，能防止PICC 置管由于身體長軸的自然生長而導致導管移位的發(fā)生。在PICC 置管耗時方面，本組患兒平均耗時僅20.5 min，較文獻報道的常規(guī)置管后行X 線片定位的傳統(tǒng)方法時間23 min 左右稍短[7]，提示腔內心電圖定位技術能更快更準確的將導管放到目標區(qū)域。因此，使用腔內心電圖定位技術具有以下優(yōu)點：①定位準確，置管一次性到位率高，從而縮短操作時間；②可根據P 波變化對導管位置進行調整，無需進行反復調整或穿刺；③可減少對患兒的放射性損害；④可減少導管尖端異位率及由此引起的PICC 置管并發(fā)癥。

3.4 臨床操作中需要注意的問題 新生兒人群不會主動配合，亂動、哭鬧等因素均會影響心電信號的采集。臨床上可采用非營養(yǎng)性吸吮、撫觸、使用鎮(zhèn)靜劑等技術使患兒保持安靜，同時操作時動作要迅速、嫻熟。早產兒肢體導聯(lián)有低電壓傾向，P 波時限＜0.07 s，振幅較低，且新生兒期心率在90～180 次/分，均會影響對心電圖變化的判斷。因此，在操作時，需要使用新生兒專用電極并準確安放，將心電圖機的紙速調至 50 mm/s，電壓調至 20 mm/mv。有研究表明[8-10]，患兒在進行PICC 尖端定位時，其附近的熱源設備、電磁等均會干擾檢測結果，因此需要關閉或遠離這些設備。本組患兒中，2 例有P 波出現(xiàn)但幅度與導管深淺變化不明顯，2 例無特異性P 波顯示，但胸片顯示其導管尖端在位，上述病例經過分析原因可能是無效的電極連接、以及由于個別新生兒心電較弱的特異性差異而導致無法準確有效采集心電等，因此在臨床實際工作中應保障各處電極連接準確無誤。同時在采集心電圖的過程中，我們觀察到，部分患兒體位的不同會引起P 波波幅高低的輕度變化，這是由于手臂的內收和外展會引起尖端在上腔靜脈位置的輕微移動，所以在心電定位時應采用與攝X 光片時的體位相符，也就是將患兒上肢自然外展屈曲，頭取正中臥位，觀察P 波的變化，采集精確的結果，從而提高該技術在PICC 的應用效果。

綜上所述，在新生兒PICC 置管中，應用腔內心電圖定位技術能準確判斷導管尖端位置，置管一次性到位率高，操作簡單，結果可靠，具有臨床推廣價值。