尚霜霜 李宏彬 王莉 宋輝 劉珺

（天津市醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它更多依賴于手術(shù)器械的使用，而腔鏡器械屬于高精度、高損壞、高使用率物品，故腔鏡器械的管理顯得尤為重要。品管圈活動是指同一單位或者同一工作性質(zhì)的相關(guān)聯(lián)人員組織和參與的活動，采用自愿參與原則并科學(xué)運用品管工具，對工作效率進行持續(xù)改進和提升，有效降低成本以及提高產(chǎn)品質(zhì)量[1]。為更好地使用維護腔鏡器械，提高工作質(zhì)量和效率，自2015年7月本科室圍繞“提高手術(shù)室腔鏡器械管理的達標率”開展品管圈活動，取得了顯著效果，現(xiàn)匯報如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本院為三級甲等醫(yī)院，每月手術(shù)量約2 500 臺，腔鏡手術(shù)約 400 臺，腔鏡器械近百余件。具有腔鏡器械的科室分別為：肺科、食管科、泌尿科、婦科、結(jié)直腸科、胃科、乳腺科、頭頸科等。

1.2 方法 成立品管圈，其中組長1 人，組員8 人，另設(shè)輔導(dǎo)員 1 人（由護士長擔任）。圈名為“洋聰圈”，按照品管圈活動的基本程序進行活動。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 腔鏡器械是指腔鏡手術(shù)過程中使用的專用器械及非一次性輔助用物。而腔鏡器械管理又包括:清洗、消毒滅菌、供給、識別、保養(yǎng)和維護。本科室器械管理達標標準為腔鏡器械在管理過程中各個環(huán)節(jié)均符合科室相關(guān)規(guī)定，包括腔鏡器械易識別、保養(yǎng)合格、供給及時、清洗徹底、包裝完整。小組根據(jù)計算公式：腔鏡器械管理達標率=管理達標件數(shù)/腔鏡器械件數(shù)×100%，對本科2014年四個季度及2015年第一季度，腔鏡器械管理的達標情況進行分析統(tǒng)計，2015年第一季度達標率最低為88%。針對2015年第一季度腔鏡器械管理的情況進行調(diào)查，腔鏡器械915 件，達標例數(shù)805 例。針對110 例未達標問題再次進行分析，結(jié)果見表1。其中器械不易識別這一問題占腔鏡器械管理未達標例數(shù)的82%，因此將器械不易識別作為本課題的主要癥結(jié)。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果，圈成員解決問題的能力，以及公式進行測算，預(yù)設(shè)目標值為97%：

目標值=[達標率+（1-達標率）×問題癥結(jié)×九成]×100%＝[ 0.88+（1-0.88）×0.82×90% ]×100%≈97%。

表1 2015年1-3月腔鏡器械管理問題分析

1.2.2 原因分析 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，針對主要癥結(jié)“腔鏡器械不易識別”，從“人”、“料”、“法”、“環(huán)”四方面進行分析，繪制魚骨圖逐層深入查找原因，見圖1，最終確定了4 個要因，分別是：腔鏡器械無科室或個人標識；腔鏡器械存放分類不當；腔鏡器械培訓(xùn)方法單一；無人對污器械進行分類。

圖1 腔鏡器械不易識別問題分析魚骨圖

1.2.2.1 腔鏡器械無科室或個人標識 腔鏡器械標簽僅顯示器械名稱、滅菌日期、失效日期、配包人，缺少所屬科室或個人的相關(guān)信息。而對于相同或相似的器械沒有科室以及使用人員的標注，容易造成取用和清洗的誤識。

1.2.2.2 腔鏡器械存放分類不當 腔鏡器械的管理是同種類不同科室進行分類存放。經(jīng)統(tǒng)計上午器械護士在取用腔鏡器械時，耗時最長為42 秒，最短為30 秒。經(jīng)常出現(xiàn)器械室人員混亂現(xiàn)象，甚至影響手術(shù)進程。

1.2.2.3 腔鏡器械培訓(xùn)方法單一 腔鏡器械培訓(xùn)均由腔鏡組組長利用業(yè)余時間對組員進行現(xiàn)場講解，由于科室彈性工作制，人員及手術(shù)量多，器械更新快。經(jīng)3 次小組統(tǒng)計當天人員培訓(xùn)率分別為63.3%、66.7%、70%，其余人員組長再找時間進行單獨培訓(xùn)，故培訓(xùn)率當天不能達100%。在只由組長培訓(xùn)的情況下，容易造成培訓(xùn)不及時，培訓(xùn)方法單一的問題。

1.2.2.4 無人對污器械進行分類 洗手、巡回、器械管理護士的工作規(guī)范中均沒有對使用后的污器械分類工作進行確切的分工，且調(diào)查的30 份術(shù)后腔鏡器械中，有12 份腔鏡器械出現(xiàn)混放的現(xiàn)象。

1.2.3 制定對策并實施

1.2.3.1 將腔鏡器械進行打碼 ①設(shè)計科室打碼的代碼：需要進行打碼標識的科室共有7 個，共計200 余份打碼器械。將科室首字母的縮寫做為相應(yīng)科室的代碼標識作以區(qū)分。為便于記憶以及輔助護理人員快速識別，根據(jù)打碼標識制度對照表，包括科室名稱、代碼、器械名稱以及用途。②激光打碼器械身份化：采用激光打碼技術(shù)，由專業(yè)廠家將器械取走，分批分類將科室首字母的縮寫標志在器械的明顯位置，便于查看。③培訓(xùn)相關(guān)打碼知識：利用晨會時間或是人員較集中的時間，將科室縮寫的代碼標識、打碼的位置及辨識的技巧制作成課件形式進行培訓(xùn)。

1.2.3.2 將腔鏡器械進行科學(xué)的分類 由按器械種類分類變?yōu)榘纯剖曳诸惞芾恚菏紫仍O(shè)置專用器械柜，按科室進行分類，并在每個器械柜上標注科室的名稱，標志明確，方便查看。將腔鏡器械個人專屬化：對于專用器械比較多的醫(yī)生，設(shè)立專用器械筐，并配備器械圖譜，拿取十分便捷。

1.2.3.3 設(shè)立多元化培訓(xùn)方法加強記憶 利用晨會小講課時間或者人員較集中的時間，讓大多數(shù)人了解知識點，并且制作電子圖譜，內(nèi)容涉及整份器械的數(shù)量、實物圖片、對照名稱、擺放順序、清點關(guān)鍵點，方便大家在業(yè)余時間隨時查看。通過微信群的方式，使大家隨時可以了解器械的更新以及小講課內(nèi)容，不懂的地方也可以隨時在群里反饋和指導(dǎo)。針對各個資歷的護士，由腔鏡組組長或腔鏡組內(nèi)經(jīng)驗豐富的老師進行現(xiàn)場培訓(xùn)。

1.2.3.4 進行細節(jié)化的流程管理，對使用后器械處理流程進行改善 改善前的流程為：器械使用后，由洗手、巡回護士進行核對，核對無誤后由器械管理護士取走器械并放置于清洗間內(nèi)。改善后的流程為：器械使用后，洗手、巡回護士進行核對，通過室內(nèi)對講機由器械管理護士上門進行清點、核實器械，清點無誤后由洗手護士將器械分包放置，再由器械管理護士取走器械并放置清洗間內(nèi)，最后在清洗間內(nèi)再次分類放置。三個步驟的增加，都是為了防止使用后的污器械混包、混放。

2 結(jié)果

活動前后腔鏡器械管理達標率比較 見表2。

表2 品管圈活動前后腔鏡器械管理達標率比較

3 小結(jié)

腔鏡器械作為昂貴精密儀器，相較普通器械，存在購置成本高、保養(yǎng)技術(shù)性強、消毒滅菌要求高的特點。目前，腔鏡器械的管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理研究的重點問題之一。腔鏡器械安全使用以及規(guī)范管理可以確保腔鏡手術(shù)質(zhì)量以及手術(shù)順利性，可以保證患者手術(shù)安全并顯著提升臨床療效。通過成立品管圈、現(xiàn)狀調(diào)查、制定目標、原因分析、制定對策并實施，達到且超過預(yù)期效果，切實解決了腔鏡器械管理的問題?；顒悠陂g，圈員們集思廣益、出謀劃策共同發(fā)現(xiàn)和解決問題，不僅增強了圈員們的自信心和工作的主動性，還提高了團結(jié)協(xié)作能力和管理上的主人翁意識[2]。在實際工作中，運用持續(xù)改進的方法，激發(fā)每位成員更大的潛能和創(chuàng)造能力，提高護理質(zhì)量。