葉春麗 祝妍華 丌華云 張慧藹 雷海梅

（深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

醫(yī)療器材相關壓力性損傷是一個常見的臨床護理問題，術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷是指術后幾小時到術后6 d 內發(fā)生的醫(yī)療器材相關壓力性損傷，其發(fā)生率是手術室護理質量的重要評估指標[1]。神經外科手術操作精細，患者需要全麻并處于被動體位，加之手術時間長，導致術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷高發(fā)[2,3]。醫(yī)療器材相關壓力性損傷尚無特效藥物，且短期內難以治愈，給患者及其家庭帶來巨大的負擔[4,5]。護理專案是指對護理業(yè)務中特定的主題，加以有系統(tǒng)的控制和分析，達到特定目標的活動[6]。為降低神經外科手術患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生率，我科成立了護理專案小組，開展護理專案改善活動，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，手術室共有護理人員40 人，其中神經外科?？菩〗M6人，每年神經外科手術300 余例。選取2017年7月至2018年6月?lián)衿谛猩窠浲饪剖中g的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②擇期手術；③皮膚及一般情況良好；④知情同意。排除標準：術前已發(fā)生醫(yī)療器材相關壓力性損傷者。2017年7 至12月共有153 例符合條件的患者，2018年1 至6月護理專案改善后共有165 例符合條件的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組 共有4 名成員，1 名護士長擔任組長，1 名手術室神經外科護理組長和2 名組內護士擔任組員。所有小組成員均具有本科學歷，5年以上手術室護理工作經驗。

1.2.2 現(xiàn)況分析 護理專案改善前153 例神經外科手術患者，共有15 例出現(xiàn)術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷，發(fā)生率為9.80%。損傷部位：上肢3 例，下肢1 例，頭面部3 例，枕骨3 例，胸前1 例，髖部2 例，骶骨部2例。損傷器械：頭圈6 例，外周靜脈袖帶2 例，血氧飽和度指套夾子1 例，電極線1 例，尿管2 例，床墊3 例。

1.2.3 要因分析 專案小組采用頭腦風暴法從 “人、物、法、環(huán)”四個方面[7]對神經外科手術患者出現(xiàn)術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的原因進行分析。①人員：護士不重視神經外科患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的風險評估，對醫(yī)療器材相關壓力性損傷風險評估知識欠缺；患者存在術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的高危因素（如高齡、營養(yǎng)不良、手術預計時間＞6 h 等）[4]。②物品：醫(yī)療器材相關壓力性損傷防護工具種類繁多，護士不熟悉如何正確運用。③方法：缺乏標準化的神經外科術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷防護的操作流程，對護士缺乏相關的培訓和指導。④環(huán)境：手術室溫度偏低（＜22 ℃）；近年來我科手術量大幅增加，護士工作繁重，未形成良好的術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷防護氛圍。

1.2.4 確定護理專案改善主題 采用根因法分析發(fā)現(xiàn)，神經外科手術患者發(fā)生術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的主要原因是缺乏規(guī)范化的防護。針對以上問題，將“降低神經外科手術患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率”作為本次專案的改善主題。

1.2.5 制定護理專案改善目標 多項臨床研究顯示[8，9]，神經外科手術患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生率為4.07%～21%。結合科室實際，采取標桿學習法[10,11]設立專案改善目標為術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率＜4%。

1.2.6 制定并督導專案改善措施的落實

1.2.6.1 強化培訓 專案小組負責對手術室神經外科?？菩〗M護士進行術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷防護知識的強化培訓，內容包括術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生的原因及危害、高危因素、圍手術期的預防與干預等，培訓后進行考核，所有參與培訓護士須通過考核。

1.2.6.2 建立標準化操作流程 ①術前訪視： 術前訪視時對患者進行規(guī)范化的術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷風險評估，這是預防醫(yī)療器材相關壓力性損傷最關鍵的一步[4]。采用《手術患者壓瘡風險因素評估表》[12]對患者的年齡、體型、營養(yǎng)狀況、受力點皮膚狀況、病情、手術體位、預計手術時間等進行系統(tǒng)評估，將評估結果登記在評估表中，并采取預見性的防范措施，如患者營養(yǎng)不良者，可給予靜脈營養(yǎng)支持。②患者入室后： 根據術前訪視結果準備合適的醫(yī)療器材相關壓力性損傷防護工具，妥善擺放體位，正確使用防護工具，對于重點部位放置防醫(yī)療器材相關壓力性損傷墊，并在術中定時查看和處理；術前認真準備手術物品和術中熟練配合，盡量避免因不必要的手術延遲而增加術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生；體位安置完成后，對患者進行全面檢查，防止各種醫(yī)療器械及管路對患者皮膚形成壓力，造成不必要的醫(yī)療器材相關壓力性損傷；手術開皮時、手術結束關腔時可調整手術床左側或右側、頭低或頭高15～20度，對于高危人群，如有必要術中可與手術醫(yī)生溝通協(xié)商，在不影響手術的前提下調整手術床角度；術中配合麻醉醫(yī)生維持患者穩(wěn)定的生命體征，防止患者術中低血壓或低血氧飽和度的發(fā)生；低溫是發(fā)生醫(yī)療器材相關壓力性損傷的危險因素[13]，調節(jié)手術室室溫至22～25 ℃，年老患者適當升高室溫，術中采取保溫毯幫助患者保溫，采用加溫輸液裝置將輸注液體加溫至37 ℃。③術后交接和隨訪：手術結束恢復體位時，對患者全身受壓皮膚和軟組織情況進行觀察和評估，發(fā)現(xiàn)情況及時處理；患者返回病房時與病房護士進行皮膚交接，避免術中皮膚受力點持續(xù)受壓，有輕微壓傷的及時處理，以免發(fā)展成醫(yī)療器材相關壓力性損傷；術后24 h、72 h、6 d，專案小組到病房進行跟蹤隨訪。

1.2.6.3 持續(xù)質量改進 每兩周由專案小組組織手術室神經外科?？菩〗M對術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷情況進行匯總、討論和分析，強化術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的防護意識，達到持續(xù)質量改進的目的。

1.3 效果評價 采用美國醫(yī)療器材相關壓力性損傷協(xié)會制定的最新醫(yī)療器材相關壓力性損傷分期標準[14]，觀察并記錄護理專案改善前后術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生情況，術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率=術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生人數/總人數×100%。醫(yī)療器材相關壓力性損傷分期標準：Ⅰ期醫(yī)療器材相關壓力性損傷：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑；Ⅱ期醫(yī)療器材相關壓力性損傷：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰；Ⅲ期醫(yī)療器材相關壓力性損傷：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露；Ⅳ期醫(yī)療器材相關壓力性損傷：全層皮膚組織缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱。比較護理專案改善前（2017年7 至 12月）與護理專案改善后（2018年1 至 6月）兩組患者的術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 進行數據處理，采用例數、率描述兩組患者的術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生情況，采用卡方檢驗進行對比，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理專案改善前后基線資料對比 護理專案改善前后基線資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 護理專案改善前后術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率對比 經過護理專案改善，神經外科術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率由9.80%下降到2.42%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），達到了＜4%的護理專案改善目標，見表2。

表1 護理專案改善前后基線資料對比

表2 護理專案改善前后兩組患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率對比 [例（%）]

3 討論

研究指出[9]，住院患者中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生率約為1%～11%，而手術患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率則高達4.7%～66%。神經外科手術復雜程度高，持續(xù)時間長且體位特殊，導致神經外科手術患者是術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的高危人群[15]。術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生與醫(yī)生、護士、患者、麻醉、用藥等有關聯(lián)，而其中45%的術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷可以預防[16]。因此，采取有效的護理措施預防并降低神經外科手術患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生是手術室護理人員的重要課題。

本研究結果顯示，護理專案活動實施后神經外科手術患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率從9.80%下降到 2.42%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明通過護理專案改善活動能夠降低神經外科手術患者術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷發(fā)生率。分析其原因： 術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的預防是一個全面、細致、持續(xù)、動態(tài)的護理過程，護理專案改善前患者醫(yī)療器材相關壓力性損傷的預防憑護士個人的經驗和能力進行，未能提供標準化的服務。護理專案為提高護理質量提供了一種新思路，本研究中通過對神經外科術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷預防過程中存在的問題進行系統(tǒng)分析，找到出現(xiàn)問題的根源和本質，發(fā)揮專案小組團隊的力量，制定針對性的改善措施，并通過專案小組的計劃、組織和協(xié)調，使專案改善活動得以順利實施。通過強化培訓，提高了神經外科?？菩〗M對術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷預防的知識和技能的掌握程度，強化了醫(yī)療器材相關壓力性損傷預防的重視程度，為護理質量改善奠定了基礎。通過建立標準化操作流程，規(guī)范了術前訪視、患者入室后、術后交接和隨訪各個環(huán)節(jié)的工作流程，為術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷預防的護理操作提供了指引，使得術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的預防更切實可行。通過持續(xù)質量改進，能夠不斷強化護士的醫(yī)療器材相關壓力性損傷防護意識，并完善醫(yī)療器材相關壓力性損傷預防措施，形成良好的預防術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的氛圍。

綜上所述，護理專案的成功實施規(guī)范了神經外科術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的防護，有效地降低了術中醫(yī)療器材相關壓力性損傷的發(fā)生率，促進了護理質量的提升，值得推廣應用。