崔貴璞 雷夢杰

（1.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學）

運動恐懼被定義為 “由于易受傷害或再次受傷的脆弱感而導致的對身體運動和活動的過度、不合理和虛弱的恐懼”[1]。近年來，隨著老齡化及城鎮(zhèn)化加快，我國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，冠心病是全世界范圍內發(fā)病率第一的心血管疾病[2]。20世紀70年代末，運動已成為改善心臟病患者預后的有效措施[3]。且許多發(fā)達國家建立了心臟病患者運動康復的專業(yè)團隊。中國專家共識指出心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級的穩(wěn)定性心臟病患者均應考慮接受運動康復鍛煉[4]。但患者常常懷疑自身進行活動的安全性，因此可能會回避活動和鍛煉，致使其對運動鍛煉及康復的依從性較低。且目前國內對冠心病患者運動恐懼的研究較少，缺乏對其影響機制的研究。恐懼管理理論指出，自尊為恐懼的遠端防御機制，應對方式是恐懼的近端防御機制。本研究以恐懼管理理論為基礎，探究冠心病患者自尊、應對方式及運動恐懼的相互影響。將冠心病患者作為研究對象，旨在分析冠心病患者運動恐懼的水平，探究患者自尊和醫(yī)學應對方式對其運動恐懼的影響作用及內在機制，為改善冠心病患者運動鍛煉及康復的依從性提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于2018年7月至9月選取天津市某三級甲等醫(yī)院的冠心病患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲且確診為冠心病的患者；②心功能分級≤Ⅲ級的患者；③意識清楚且有正常的讀寫能力，以保證能獨立或在研究者指導下完成問卷的填寫；④無嚴重精神疾病及認知障礙的患者；⑤知情同意并自愿參加本研究者。排除標準：①入院前1 個月曾發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌梗死或腦出血；②患者合并呼吸衰竭、慢性腎功能衰竭或腫瘤等致研究復雜化的嚴重疾??；③患者在6 個月之內曾參加過類似研究或正在參加類似研究。剔除標準：①問卷存在明顯規(guī)律作答；②問卷中未作答題項數(shù)目超過題目總數(shù)的5%；③由于特殊原因中途放棄作答的問卷。樣本量按照變量數(shù)的5～10 倍進行計算，考慮20%的無效問卷。最終對天津市某三級甲等醫(yī)院380 例冠心病患者進行調查，共發(fā)放問卷380 份，實際回收357份，回收有效問卷共350 份，有效回收率為92.11%。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 問卷調查前，研究者對問卷調查人員進行統(tǒng)一的培訓，以保證調查人員了解問卷的基本內容，問卷調查時的注意事項及研究的主要目的。問卷正式作答前，調查人員強調冠心病患者根據(jù)自己真實情況填寫，并告知患者會對其個人相關信息進行保護，以減少患者的顧慮和答題偏倚。采用一對一的方式進行問卷發(fā)放，在經本人同意后，由其獨立作答，對于不能自行作答的患者，由調查人員協(xié)助完成。由調查人員對患者不能理解的條目進行解釋，避免引導性解釋。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般資料調查表 采用一般資料調查表對冠心病患者的人口學資料進行調查，一般資料調查表中的內容由研究者在查閱相關文獻的基礎上自行設計，包括患者的性別、年齡、教育及職業(yè)狀態(tài)等問題。

1.2.2.2 Rosenberg 自尊量表 該量表由Rosenberg(1965) 編制，主要用于測量個體自我價值感高低和自我接納的程度。該量表是我國目前心理學領域應用最廣的自尊測量工具，具有良好的信效度，內部一致性信度為0.88[5]。量表共包含10 個條目，采用Likert 4級評分方法進行評分，“1”表示“非常不同意”，“4”表示“非常同意”，條目 1、2、4、6、7 為積極條目，采用正向計分；條目 3、5、8、9、10 為消極條目，采用反向計分。總分為10～40 分，得分越高，說明個體的自尊水平越高。

1.2.2.3 醫(yī)學應對方式量表 (Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)該量表由Herman Feifel 編制，主要用于測量臨床患者對于疾病的應對方式，原始量表共包含19 個條目。姜乾金等人將量表進行翻譯并修訂，形成中文版，將原量表中的“屈服”維度增加了1 個條目，最終形成了共包含20 個條目的中文版量表[6]。量表共包括 3 個維度：面對（8 個條目）、回避（7 個條目）、屈服（5 個條目）。該量表采用 Likert 4級計分法進行計分，反向計分條目為條目1、4、9、10、12、13、18、19 8 個條目，每個維度代表一種醫(yī)學應對方式，各維度獨立計分。面對、回避、屈服的內部一致性系數(shù)分別為 0.69、0.60、0.76[6]。

1.2.2.4 心臟病患者運動恐懼量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart） 該量表由Maria B?ck 博士于2012年在疼痛患者運動恐懼量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK） 的基礎上進行改編形成的[7]。該量表包括危險感知、恐懼、避免及功能障礙4 個維度，共17 個條目，條目采用Likert 4 級評分，其中條目 4、8、12、16 為反向計分條目，總分17～68 分，得分越高，說明運動恐懼水平越高。經檢驗該量表的組內相關系數(shù)為0.83，Cronbach's alpha 系數(shù)為0.78，說明量表具有良好的信效度[7]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 本研究采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)與四分位數(shù)間距進行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進行描述；一般資料的差異性檢驗采用t 檢驗及方差分析進行，變量之間相關性分析采用Pearson 相關進行分析；各變量之間的中介作用采用分層回歸分析進行分析。

2 結果

2.1 冠心病患者一般資料 在350 例冠心病患者中，年齡 32～94（67.2±12.2）歲，一般資料見表1；不同特征冠心病患者運動恐懼得分比較顯示：不同年齡、性別、職業(yè)狀態(tài)、是否鍛煉、病程、婚姻狀況、是否患有高血壓、是否患有腦卒中及心功能分級的冠心病患者，其運動恐懼水平存在差異（P＜0.05）。兩兩比較結果顯示：年齡＜45 歲的患者的運動恐懼水平均低于其他年齡組，年齡在45～59 歲的患者的運動恐懼水平低于年齡在60～74 歲及≥75 歲的患者；在職患者運動恐懼水平低于退休及無業(yè)患者，無業(yè)患者運動恐懼水平低于退休患者；已婚患者運動恐懼水平低于喪偶患者；病程≤1年的患者的運動恐懼水平低于病程＞1年的患者，1＜病程≤5年的患者運動恐懼水平低于病程＞10年的患者，5＜病程≤10年的患者運動恐懼水平低于病程＞10年的患者；心功能為Ⅰ級的患者的運動恐懼水平低于Ⅱ級及Ⅲ級的患者，心功能為Ⅱ級的患者的運動恐懼水平低于Ⅲ級的患者（表1）。

2.2 冠心病患者自尊、醫(yī)學應對和運動恐懼水平 本組患者自尊水平條目均分為（3.52±0.40）分。醫(yī)學應對水平其維度條目均分為：面對維度（2.17±0.53）分、回避維度（1.45±0.28）分、屈服維度（1.40±0.52）分?；颊哌\動恐懼條目均分為（2.72±0.58）分，其維度條目均分為：危險感知維度（3.18±0.59）分、恐懼維度（2.83±0.66）分、運動回避維度（2.49±0.79）分、功能紊亂維度（2.44±0.63）分。

2.3 冠心病患者自尊、醫(yī)學應對和運動恐懼各維度的相關性分析 冠心病患者自尊水平與醫(yī)學應對方式中的面對和屈服維度存在相關，相關系數(shù)在-0.77～0.23 之間，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者自尊水平與運動恐懼及運動恐懼各維度均存在負相關，相關系數(shù)在-0.34～-0.59 之間，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊哌\動恐懼總分與醫(yī)學應對方式中的回避和屈服維度存在相關性，相關系數(shù)在-0.13～0.64 之間，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者運動恐懼總分與運動恐懼各維度存在正相關，相關系數(shù)在 0.82～0.91 之間，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除醫(yī)學應對中的面對維度與運動恐懼中的功能紊亂維度、回避維度與運動回避維度不相關外，冠心病患者運動恐懼各維度及醫(yī)學應對方式各維度間均存在相關性，相關系數(shù)在-0.29～0.90 之間，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同特征冠心病患者運動恐懼水平得分比較（n=350）

表2 冠心病患者自尊、醫(yī)學應對和運動恐懼各維度的相關性分析（r）

2.4 冠心病患者運動恐懼的線性回歸分析 將冠心病患者運動恐懼作為因變量，年齡、性別、職業(yè)狀態(tài)、鍛煉、病程、婚姻狀況、高血壓、腦卒中、心功能、自尊和醫(yī)學應對方式的各維度作為自變量，進行多元線性回歸分析。最終結果顯示年齡、職業(yè)狀態(tài)、病程、心功能、屈服維度和回避維度進入回歸方程（標準系數(shù)β=-0.13～0.44，P＜0.05），共解釋運動恐懼總變異的41.9%。分析結果顯示屈服維度的標準回歸系數(shù)最大，表明屈服維度為影響冠心病患者運動恐懼的主要預測變量。見表3。

表3 冠心病患者運動恐懼水平多元線性分析

2.5 冠心病患者醫(yī)學應對在自尊和運動恐懼之間中介作用的分層回歸分析 由于在相關性分析中，醫(yī)學應對的屈服維度與自尊和運動恐懼均相關，因此，本研究中分析的醫(yī)學應對在自尊和運動恐懼之間的中介作用，主要是探究屈服維度在自尊和運動恐懼之間的中介作用。將運動恐懼作為因變量，自尊作為自變量，構建模型1；將屈服作為因變量，自尊作為自變量，構建模型2；將運動恐懼作為因變量，引入自尊與屈服共同作為自變量，構建模型3。分析結果顯示：模型1中，自尊影響運動恐懼（β=-0.55，P＜0.05）；模型 2 中，自尊影響屈服（β=-0.77，P＜0.05）；模型3中，自尊和屈服均影響運動恐懼 （β=-0.15～0.52，P ＜0.05）。自尊對運動恐懼的標準化系數(shù)為-0.15，屈服對運動恐懼的標準化系數(shù)為 0.52。結果顯示，在未引入屈服維度時，自尊對運動恐懼的標準化系數(shù)為-0.55，在引入屈服這一變量后，自尊對運動恐懼的作用系數(shù)較模型 1 中的-0.55 減小到-0.15，表明屈服在自尊和運動恐懼間起部分中介作用，中介效應為-0.40（-0.77 與 0.52 的乘積），各變量間具體回歸系數(shù)見表4，部分中介作用模式見圖1。

圖1 中介作用模式圖

3 討論

3.1 冠心病患者自尊、醫(yī)學應對和運動恐懼水平 本研究中，冠心病患者自尊水平條目均分為 （3.52±0.40）分，該結果與王娟等人的研究相似[8]，表明我國冠心病患者自尊水平較高。面對是對外部刺激采取的積極態(tài)度，回避采取的是漠視的態(tài)度，而屈服是對刺激的消極反應，冠心病患醫(yī)學應對水平其維度均分按由高到低的順序排列為：面對維度、回避維度、屈服維度。面對維度得分較高，說明現(xiàn)階段大部分冠心病患者采用積極面對的方式應對疾病，而采用回避及屈服方式應對疾病的患者較少。冠心病患者運動恐懼條目均分為（2.72±0.58）分，其維度均分由高到低排列為：危險感知維度、恐懼維度、運動回避維度、功能紊亂維度。其中危險感知維度得分最高，功能紊亂維度得分最低，但4 個維度的得分均處于較高水平。臨床醫(yī)務工作者應加強對運動康復的教育，以減輕冠心病患者的運動恐懼水平。Acar 等人的研究[9]顯示冠心病患者的運動恐懼均分為2.47，較本研究中的調查結果略低，可能是由于國外對冠心病運動康復的鍛煉開展較早，患者對運動有較為成熟的認識，致使其運動恐懼水平低于國內。因此，國內學者應該增加對冠心病患者運動鍛煉及運動恐懼的研究，為冠心病患者的健康促進提供依據(jù)。有研究顯示，延續(xù)性護理可以提高關心病患者健康行為依從性，促進其適度運動[10]。

3.2 冠心病患者運動恐懼的影響分析 單因素分析結果顯示不同年齡、性別、職業(yè)狀態(tài)、是否鍛煉、病程、婚姻狀況、是否患有高血壓、是否患有腦卒中、心功能分級冠心病患者的運動恐懼水平存在差異。年齡越高的患者其運動恐懼水平越高，說明隨著年齡的增長，患者的運動恐懼水平會呈現(xiàn)增長的趨勢。這可能是由于當患者處在較高的年齡時，自身存在的各種并發(fā)癥及合并癥增多，機能及運動功能減弱，導致其運動恐懼處于較高水平。與男性相比，女性患者的運動恐懼水平均值較高。這可能是由于相對于男性患者，女性患者產生消極情緒的概率更大，從而運動恐懼得分更高。運動恐懼均值由高到低依次為退休、無業(yè)、在職患者。這可能是由于相對而言退休患者的年齡更高。未婚患者運動恐懼均值最高，其次為喪偶，已婚患者運動恐懼水平最低?？赡苁怯捎谝鸦榛颊攉@得的相應的家庭支持程度更高。無鍛煉習慣的患者運動恐懼水平較高。由于缺乏鍛煉與運動恐懼相互作用，最終形成惡性循環(huán)?；加懈哐獕夯蚰X卒中的冠心病患者運動恐懼均值更高。此外，心功能分級越高，其運動恐懼均值越大?；貧w分析結果顯示，年齡、職業(yè)狀態(tài)、病程、心功能、屈服維度和回避維度進入回歸方程，年齡、職業(yè)狀態(tài)、病程、心功能、屈服和回避是冠心病患者運動恐懼的影響因素。在納入的影響因素中屈服為主要預測因子。在心理健康領域，恐懼管理理論認為：恐懼管理的近端防御是指意識層面的防御機制；遠端防御活動是通過對自尊和文化世界觀的維持與保護實現(xiàn)的。本研究以恐懼管理理論為基礎，將運動恐懼作為因變量，將與運動恐懼存在相關性的自尊、屈服及回避作為自變量，建立回歸方程。結果顯示屈服及回避均進入方程（P＜0.05），并且可以解釋總變異的41.9%。有研究表明自我妨礙和防御性悲觀在自尊與成功恐懼間起中介作用[11]。目前應對方式與運動恐懼的相關性研究較為缺乏，但已有回避應對方式與復發(fā)恐懼的相關研究，在一定程度上證明了應對方式與運動恐懼之間存在的聯(lián)系，但二者在冠心病患者中的具體影響作用需要繼續(xù)探究。

表4 屈服在自尊和運動恐懼之間中介作用

3.3 醫(yī)學應對在自尊和運動恐懼關系中起中介作用 本研究的相關性分析結果顯示，醫(yī)學應對中的屈服維度與自尊及運動恐懼均存在相關性。因此，對醫(yī)學應對的中介效應的分析主要是對屈服維度中介效應的分析。分層回歸顯示，屈服在冠心病患者自尊和運動恐懼之間起部分中介作用。說明自尊可以直接影響運動恐懼，也可以通過屈服間接影響運動恐懼。有研究指出老年冠心病患者的自尊水平與面對應對方式正相關，與屈服應對方式負相關；自我肯定是自尊影響面對應對方式的主要因子，自我否定與失敗感是自尊影響屈服應對方式的主要因子[12]。雖然目前針對自尊、應對方式對運動恐懼的影響研究較少，但已有自尊、應對方式對恐懼的影響研究，部分支持了本研究的結果。此外，本研究的結果也對運動恐懼理論進行了驗證。有研究顯示，大部分冠心病患者的活動鍛煉處于中低度水平，而其受運動意愿的影響[13]，改善其運動恐懼水平，將提高患者的運動意愿，從而提高運動水平。本研究提示改善冠心病患者運動恐懼應從其影響因素入手。具有較高社會支持的患者在面對疾病的時候更傾向于積極的應對方式[14]。因此，醫(yī)療機構及照顧者對患者的社會支持有利于其運動恐懼的改善。同時，采取有效措施對患者進行運動康復相關知識的講解，改善患者對運動的恐懼心理也是一個重要方面。

4 結論

現(xiàn)階段，我國冠心病患者的運動恐懼處在較高水平，自尊和醫(yī)學應對方式是影響其運動恐懼水平。臨床醫(yī)護人員、社區(qū)保健人員和主要照顧者應從自尊和醫(yī)學應對方式兩方面對冠心病患者開展相關干預，改善其運動恐懼水平，從而提高患者運動鍛煉及康復依從性，促進其進行自身運動康復管理，提高冠心病患者健康水平。