王華英，孫曉靜，姚依坤

（北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京，100086）

剖宮產(chǎn)是處理異常分娩的重要方法，目前我國(guó)已成為剖宮產(chǎn)率較高的國(guó)家之一，剖宮產(chǎn)率約50%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的概率隨之增加，調(diào)整護(hù)理模式也顯得至關(guān)重要。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后因禁食時(shí)間長(zhǎng)、麻醉和手術(shù)刺激造成胃腸道蠕動(dòng)受到抑制，剖宮產(chǎn)術(shù)后早進(jìn)食非常必要。術(shù)后啟動(dòng)進(jìn)食的最佳時(shí)間仍有爭(zhēng)議，文獻(xiàn)顯示最早為術(shù)后即刻[2]，但目前臨床上一般在術(shù)后6～8 h。盡管麻醉方式不同，但因結(jié)果評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)不同，按進(jìn)食時(shí)間納入亞組分析的研究偏倚度較大；其次，術(shù)后產(chǎn)婦進(jìn)食的食物種類存在文化差異，對(duì)種類的選擇仍需進(jìn)一步研究[3]。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早進(jìn)食、早翻身等護(hù)理干預(yù)與產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系進(jìn)行研究，探討改進(jìn)護(hù)理模式對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用病例對(duì)照的研究方法，選取2017年1月至2018年2月在本院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，產(chǎn)婦年齡為 23～35歲，平均（30.34±2.79）歲，孕周37～40 周，平均（38.19±0.75）周。研究分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別將首次剖宮產(chǎn)和剖再孕患者各100例編好序號(hào)A和B各50個(gè)，錄入電腦，由電腦隨機(jī)抽取患者序號(hào)進(jìn)行入組，每組100例，其中剖宮產(chǎn)、剖再孕產(chǎn)婦各50例，給予不同模式的護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期剖宮產(chǎn)；無(wú)嚴(yán)重心臟病及妊娠合并糖尿病或其他疾病影響；產(chǎn)婦本人及家屬同意參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診剖宮產(chǎn)；生命體征不穩(wěn)定，有隨時(shí)搶救的風(fēng)險(xiǎn)；有消化系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心臟病、妊娠期糖尿病或其他疾??；拒絕參與試驗(yàn)者。①試驗(yàn)組：包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦50例和剖再孕產(chǎn)婦50例，年齡25～35歲，平均年齡（30.49±2.86）歲，孕周 37～40 周，平均孕周（38.25±0.74）周。②對(duì)照組：包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦50例，剖再孕產(chǎn)婦50 例，年齡 23～35歲，平均年齡（30.18±2.72）歲，孕周 37～40 周，平均孕周（38.13±0.76）周。兩組產(chǎn)婦麻醉方式相同，年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該項(xiàng)研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，產(chǎn)婦及家屬自愿同意參加研究。

1.2 方法

1.2.1 飲食 兩組患者進(jìn)食食物相同，且術(shù)后12 h和24 h總?cè)肓繜o(wú)差異。食譜：進(jìn)食大米粥（肉末青菜粥、五谷豆?jié){、面片湯、小混沌、蒸雞蛋羹），首次量為150～200 ml為宜，產(chǎn)婦可以根據(jù)個(gè)人喜好、饑餓情況、自我感覺選擇飲食，少食多餐，逐漸過渡為自己喜好的普通飲食[4]。

1.2.2 試驗(yàn)組 采取產(chǎn)婦術(shù)后2 h進(jìn)行翻身和進(jìn)食的改進(jìn)護(hù)理模式。護(hù)士及時(shí)了解手術(shù)經(jīng)過，向家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)，取得家屬及產(chǎn)婦的配合。檢查產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后全身皮膚狀況、尿管是否通暢、靜脈輸液情況，并合理調(diào)節(jié)滴數(shù)；放置腹部壓沙袋；將產(chǎn)婦頭部略微墊高約3～4 cm，頸椎不懸空，保證患者舒適，術(shù)后2 h進(jìn)行翻身，之后1～2 h一次，主要以兩側(cè)交替翻身為主。翻身時(shí)可將沙袋取下，產(chǎn)婦側(cè)臥重力支點(diǎn)放在肩胛骨和髂骨后側(cè)，上腿膝關(guān)節(jié)彎曲，下腿略彎曲，后背可墊軟枕，背部離床30～90°，保證患者舒適為宜。另外，注意子宮收縮程度及陰道出血量，翻身前需確保留置尿管固定牢固。指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)其病情及耐受性循序漸進(jìn)地增大活動(dòng)量及活動(dòng)范圍。指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后2 h可進(jìn)半流食，進(jìn)食方法同上。遵醫(yī)囑保留尿管觀察尿色、尿量。每日會(huì)陰沖洗2次，拔除尿管后協(xié)助產(chǎn)婦離床活動(dòng)，督促自解小便。鼓勵(lì)產(chǎn)婦拔尿管前多翻身以促進(jìn)排氣和減輕腹脹，拔尿管后鼓勵(lì)產(chǎn)婦離床活動(dòng)。關(guān)注術(shù)后產(chǎn)婦疼痛情況，教會(huì)產(chǎn)婦使用麻醉泵，產(chǎn)婦返回母嬰同室后立即協(xié)助產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，做到早吸吮。遵醫(yī)囑補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸每日4次，術(shù)后3 d正?？筛臑槊咳?次。術(shù)后12 h和24 h分別留取尿標(biāo)本化驗(yàn)有無(wú)尿酮體。鼓勵(lì)產(chǎn)婦少食多餐，促進(jìn)排氣。

1.2.3 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，術(shù)后6 h進(jìn)行翻身和進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，如腹脹出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生率以及術(shù)后12 h、24 h時(shí)的尿酮體陽(yáng)性率和轉(zhuǎn)陰時(shí)間。詢問產(chǎn)婦的主觀感受，將舒適度分為3類，Ⅰ類自我感覺舒適度好，Ⅱ類自我感覺舒適度尚可，Ⅲ類舒適度差。進(jìn)行兩組產(chǎn)婦的舒適度比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹和首次肛門排氣時(shí)間比較見表1。從表1可見，試驗(yàn)組產(chǎn)婦有7例術(shù)后發(fā)生腹脹，而對(duì)照組有32例出現(xiàn)腹脹，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的腹脹發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，首次肛門排氣時(shí)間也早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹情況比較（n/%；h，x± s）

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量少于500 mL。試驗(yàn)組產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血4例（4.00%），對(duì)照組發(fā)生 14例（14.00%），試驗(yàn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.105，P=0.013）。

2.3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后舒適度比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后舒適度比較見表2。從表2可見，試驗(yàn)組產(chǎn)婦舒適度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后舒適度比較（n/%）

2.4 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后尿酮體情況比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后尿酮體情況比較見表3。從表3可見，試驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后尿酮體轉(zhuǎn)陰的平均時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；試驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后12 h尿酮體陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組產(chǎn)婦24 h尿酮體陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后尿酮體的情況比較（d，x± s；n/%）

3 討論

3.1 改進(jìn)護(hù)理模式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常用手術(shù)，因術(shù)中使用麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者恢復(fù)速度較慢，并對(duì)產(chǎn)婦泌乳和胃腸功能產(chǎn)生影響[5]。隨著護(hù)理學(xué)觀念的更新，探求更加舒適的術(shù)后護(hù)理模式迫在眉睫。改變剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理模式以改善患者的不適，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

傳統(tǒng)的硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，但這種麻醉方式易造成阻滯效果不佳，特別是骶神經(jīng)阻滯不完全給產(chǎn)婦帶來(lái)一定的痛苦。由于麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)，麻醉藥物半衰期較長(zhǎng)，術(shù)后產(chǎn)生嘔吐、惡心等不良反應(yīng)較多，臨床護(hù)理常規(guī)要求術(shù)后去枕平臥6 h后方可抬高頭部、翻身、進(jìn)食。這樣長(zhǎng)時(shí)間的禁食產(chǎn)婦胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)會(huì)受到影響，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及排便時(shí)間在一定程度上都會(huì)受到延遲，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的舒適度。腰硬聯(lián)合麻醉保留了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛完全、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，并用于術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，且用藥量相對(duì)較小，半衰期短，明顯減少了麻醉藥物不良反應(yīng)，為術(shù)后早翻身、早進(jìn)食的探索提供了理論依據(jù)[6]。剖宮產(chǎn)患者術(shù)后選擇早期有效的護(hù)理方式有助于產(chǎn)婦盡早恢復(fù)身體健康，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3.2 改進(jìn)護(hù)理模式可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹，縮短肛門排氣時(shí)間

腹脹是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后嚴(yán)重腹脹還可能會(huì)引起血液回流、子宮切口感染及對(duì)呼吸造成影響，甚至引起腸梗阻、腸粘連等，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的身體健康[7]。引起剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹的原因有很多，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)是減少術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生，提高患者舒適度的重要途徑之一[8]。劉暉等[9]研究報(bào)道科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)能加快剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肛門排氣時(shí)間，縮短產(chǎn)婦下床活動(dòng)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后2 h開始進(jìn)行早翻身和早進(jìn)食，平均首次肛門排氣時(shí)間為（14.33±7.71）h，而對(duì)照組術(shù)后6 h才開始翻身和進(jìn)食，首次肛門排氣時(shí)間延長(zhǎng)將近 1 倍，為（33.10±9.17）h（P＜0.05）；同樣，試驗(yàn)組產(chǎn)后術(shù)后腹脹發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。秦霞[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后指導(dǎo)患者早進(jìn)食、早翻身、早下地，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，顯著降低術(shù)后腹脹的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致?？紤]原因是早翻身可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，腸道蠕動(dòng)既減輕腹脹，又促使肛門早排氣，產(chǎn)婦自我感覺舒適度好。因此，在進(jìn)行護(hù)理前要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，善于觀察產(chǎn)婦的生命體征及產(chǎn)后出血量、腹脹程度及喂養(yǎng)方式，掌握評(píng)估出血量、腹脹程度、如何評(píng)價(jià)和記錄排氣時(shí)間的方法；在全面評(píng)估產(chǎn)婦臨床狀況后，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和反復(fù)評(píng)估，指導(dǎo)孕婦術(shù)后2 h開始翻身、流質(zhì)飲食，以減少胃腸道不適，提高產(chǎn)婦舒適度，也有利于母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后盡早恢復(fù)。

3.3 護(hù)理模式改變可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后出血發(fā)生率

產(chǎn)后出血與產(chǎn)后宮縮情況密切相關(guān)。劉春勤[11]術(shù)后指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，促使腦垂體激素分泌改善，使子宮收縮強(qiáng)化，可以控制產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P=0.013），考慮是由于改進(jìn)護(hù)理模式指導(dǎo)產(chǎn)婦早翻身、早進(jìn)食，有利于早期泌乳，因而促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.4 護(hù)理模式改變可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后尿酮體的產(chǎn)生

剖宮產(chǎn)術(shù)后要密切觀察產(chǎn)婦排尿情況、尿液性質(zhì)等[12]。護(hù)理人員應(yīng)了解如何對(duì)產(chǎn)婦提供必要的支持。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組尿酮體轉(zhuǎn)陰的平均時(shí)間明顯早于對(duì)照組，術(shù)后12 h尿酮體陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），證明剖宮產(chǎn)術(shù)后早翻身、早進(jìn)食可以避免血糖過低，有利于產(chǎn)婦能量代謝恢復(fù)，減少術(shù)后出現(xiàn)尿酮體的概率，盡早開始自主排尿，也減少對(duì)其排尿功能的影響，降低術(shù)后的不適感，促進(jìn)產(chǎn)婦各系統(tǒng)復(fù)原。

4 結(jié)論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)用早翻身、早進(jìn)食的改進(jìn)護(hù)理模式，簡(jiǎn)單易行，可促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，降低產(chǎn)后出血和尿酮體生成，提高患者的治愈率及舒適度，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，提高住院周轉(zhuǎn)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[本文編輯：姚亞楠]