王曉紅，黃小紅，胡金梅

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院,湖北十堰,442000）

臨床實踐是護(hù)理教育最重要的組成部分，為護(hù)生在實際護(hù)理環(huán)境中應(yīng)用知識和技能做好準(zhǔn)備[1]，以往課程教育主要以基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)為主的院校教育和以單一技能培養(yǎng)為主的臨床培訓(xùn)形式，缺乏理論與臨床實踐緊密結(jié)合的教育培訓(xùn)[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，護(hù)理本科生（以下簡稱護(hù)生）現(xiàn)有能力與臨床理想能力之間存在較大差距。臨床實踐教學(xué)是護(hù)生進(jìn)入臨床工作的第一步,是實現(xiàn)護(hù)生到護(hù)士的身份轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)折點,對護(hù)生以后職業(yè)生涯重要性不言而喻。能力本位教育強(qiáng)調(diào)以臨床實踐能力作為教學(xué)基礎(chǔ)，以崗位所需職業(yè)能力的培養(yǎng)為核心，保證職業(yè)能力培養(yǎng)目標(biāo)順利實現(xiàn)的教學(xué)模式[4]。以核心能力為本的教學(xué)模式在護(hù)生臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用較少。基于此,探索切合臨床實踐教學(xué)實際，行之有效的教學(xué)模式非常必要。本研究采用以核心能力為本的教學(xué)模式對臨床實習(xí)護(hù)生進(jìn)行核心能力進(jìn)行培養(yǎng)，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2015年6月-2017年4月在本院臨床實習(xí)的護(hù)生160名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照教學(xué)大綱要求，完成臨床實習(xí)計劃，全日制4年制護(hù)理本科生；②參加醫(yī)院的理論、操作考試，成績合格者；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實習(xí)期間態(tài)度不端正者；②未完成臨床實習(xí)計劃；③資料收集不全者。將2015年6月-2016年4月在本院臨床實習(xí)的護(hù)生80名設(shè)為對照組，男5人，女75人，年齡 20～22歲，平均（21.01±1.90）歲；課程成績75～82 分，平均（78.25±3.15）分。報考護(hù)理專業(yè)：自愿43人，不自愿37人。生源地：農(nóng)村27人，城市53人。獨生子女：是56人，否24人。將2016年7月-2017年4月在本院臨床實習(xí)的護(hù)生80名設(shè)為觀察組，男 7 人，女 73 人，年齡 20～22歲，平均（21.42±1.67）歲；課程成績 16～82 分，平均（78.41±2.16）分。報考護(hù)理專業(yè)：自愿45人，不自愿35人。生源地：農(nóng)村25人，城市55人。獨生子女：是54人，否26人。兩組護(hù)生一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到護(hù)生實習(xí)醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式，即按照實習(xí)大綱要求，以實習(xí)小組為單位，8人為1個小組，每月輪轉(zhuǎn)。實習(xí)教育期，時間3d，采用授課的形式，使護(hù)生了解職業(yè)行為規(guī)范、認(rèn)識職業(yè)生涯規(guī)劃意義，建立職業(yè)素養(yǎng)；掌握護(hù)士條例的主要內(nèi)容，提高臨床工作中依法行護(hù)能力；掌握護(hù)理倫理知識。臨床實踐期，時間9個月，教學(xué)形式主要為 “師帶徒”，即一個護(hù)生跟一名帶教老師。護(hù)理基礎(chǔ)理論、?？评碚撝R和基礎(chǔ)護(hù)理（導(dǎo)尿術(shù)、氧氣吸入法、胃腸減壓術(shù)、鼻飼法、無菌技術(shù)、生命體征測量等）及?？谱o(hù)理操作技能（人工氣道建立、機(jī)械通氣、中心靜脈穿刺技術(shù)、電除顫術(shù)、心肺腦復(fù)蘇技術(shù)以及血流動力學(xué)監(jiān)測等）?？剖?guī)Ы汤蠋熋恐苓M(jìn)行專科理論知識講課及操作技能講課1次，每月進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房1次。出科前1周由帶教組長和帶教老師進(jìn)行理論及臨床實踐考核。

1.2.2 觀察組 實施以核心能力為本教學(xué)模式。

1.2.2.1 培養(yǎng)總目標(biāo) 使護(hù)生建立專業(yè)思想與價值，具有良好的職業(yè)形象，具備扎實的臨床基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能，溝通能力強(qiáng)。

1.2.2.2 培訓(xùn)形式與內(nèi)容

1.2.2.2.1 職業(yè)教育 培養(yǎng)目標(biāo)：了解職業(yè)行為規(guī)范、認(rèn)識護(hù)生職業(yè)生涯規(guī)劃的意義，建立職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)認(rèn)同感和護(hù)理職業(yè)價值觀；掌握護(hù)士條例主要內(nèi)容，提高臨床工作中依法行護(hù)能力；掌握護(hù)理倫理知識。時間1周。主要是建立基本理論和技能架構(gòu)，形成職業(yè)言行輪廓印象的職業(yè)教育。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)院規(guī)章制度、職業(yè)行為規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量與安全、護(hù)士條例和護(hù)理文書書寫；護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理工作程序。由護(hù)理部選派具有主管護(hù)師以上職稱，臨床護(hù)理經(jīng)驗豐富的科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長及護(hù)理骨干擔(dān)任培訓(xùn)教師，采用集中講授，播放行為禮儀規(guī)范視頻，表演護(hù)理服務(wù)情景劇，培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)價值觀；開展現(xiàn)場護(hù)理文書書寫指導(dǎo)，選擇臨床護(hù)理典型案例討論等方法培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)。

1.2.2.2.2 技能操作培訓(xùn) 培養(yǎng)目標(biāo)：工作中能運用所學(xué)的理論知識和技能，熟練各項護(hù)理技能操作。時間2周。護(hù)理部集中組織理論培訓(xùn)，采取講授、現(xiàn)場示教和臨床實景模擬相結(jié)合的方式進(jìn)行技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有基礎(chǔ)護(hù)理技能（導(dǎo)尿術(shù)、氧氣吸入法、胃腸減壓術(shù)、鼻飼法、無菌技術(shù)、生命體征測量等）、?？谱o(hù)理技能（人工氣道建立、機(jī)械通氣、中心靜脈穿刺技術(shù)、電除顫術(shù)、心肺腦復(fù)蘇技術(shù)以及血流動力學(xué)監(jiān)測等）。通過模擬病例突發(fā)事件，提高護(hù)生應(yīng)急能力，有效適應(yīng)臨床醫(yī)院的實際環(huán)境，提升專業(yè)技術(shù)能力和服務(wù)意識。

1.2.2.2.3 臨床實踐培訓(xùn) 培養(yǎng)目標(biāo)：通過9個月的臨床實踐，使護(hù)生建立理論知識與實踐運用的初步聯(lián)系，學(xué)習(xí)他人實踐成果，進(jìn)行自身初步實踐，形成初步職業(yè)感知。帶教老師資質(zhì)：具有5年承擔(dān)護(hù)生或進(jìn)修護(hù)士臨床教學(xué)經(jīng)歷工作5年以上、護(hù)師以上職稱。采用基于問題為向?qū)У慕虒W(xué)模式以及情景模擬帶教方法，培養(yǎng)護(hù)生的行為與能力。例如，在中心吸氧技術(shù)的培訓(xùn)過程中，教師隨時設(shè)置情境問題，如“中心吸氧裝置突然停氧”，考察護(hù)生的溝通能力或臨床應(yīng)變能力。要求護(hù)生分別主持1次護(hù)理查房、護(hù)理疑難病例討論，并由帶教老師、護(hù)士長進(jìn)行點評，提高專業(yè)發(fā)展能力、教育、咨詢能力；此外，鼓勵護(hù)生通過查閱文獻(xiàn)，在老師指導(dǎo)下提出科研題目，撰寫護(hù)理論文，培養(yǎng)護(hù)生科研能力。

1.2.2.2.4 出科考核 出科前1周進(jìn)行專科理論與操作技能考試外，還考核護(hù)生解決問題的能力，方式為：選擇臨床典型案例，帶教老師給護(hù)生設(shè)置問題，讓護(hù)生對該患者進(jìn)行觀察并提出護(hù)理問題及措施，將問題解決思路、解決方案和相關(guān)資料進(jìn)行綜合整理，由護(hù)士長和帶教老師進(jìn)行評分。

1.3 效果評價

干預(yù)前后采用由劉明等[5]編制的注冊護(hù)士核心能力量表（comptency inventory for registered nurse，CIRN）對護(hù)生進(jìn)行測評。CIRN包括評判性思維、科研能力（10個條目），臨床護(hù)理能力（9個條目），領(lǐng)導(dǎo)能力（10個條目），人際關(guān)系能力（8個條目），法律、倫理實踐能力（8個條目），專業(yè)發(fā)展能力（6個條目），教育、咨詢能力（7個條目）。條目采用Likert 5級評分法（0～4分），總分232分，得分越高表示能力越強(qiáng)。該量表總Cronbach’s a系數(shù)0.89，維度Cronbach’s a系數(shù)0.79～0.86。本研究量表總Cronbach’s a系數(shù)為 0.85。

1.4 資料收集方法

由課題負(fù)責(zé)人和2名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理部人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對被調(diào)查者說明研究目的、意義、所需時間，并征得其同意。為保護(hù)其隱私，用編號代替姓名,答畢即收回。對回收的資料進(jìn)行嚴(yán)格的核查、整理，雙人雙機(jī)錄入資料。干預(yù)前后兩組分別發(fā)放問卷80份，均有效回收，回收有效率均為100.00%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組護(hù)生核心能力得分比較

干預(yù)前兩組護(hù)生核心能力得分比較見表1。從表1可見，干預(yù)前兩組護(hù)生核心能力總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 干預(yù)前兩組護(hù)生核心能力得分比較（分，±s）

表1 干預(yù)前兩組護(hù)生核心能力得分比較（分，±s）

項目 t P評判性思維臨床護(hù)理能力領(lǐng)導(dǎo)能力人際關(guān)系能力法律/倫理實踐專業(yè)發(fā)展能力教育／咨詢能力總分觀察組（n=80)18.03±1.3217.11±1.5618.92±2.4018.04±1.4717.12±2.8012.13±2.9014.37±1.52114.01±7.45對照組（n=80)18.07±1.2217.07±1.4918.93±1.7217.80±1.1316.93±2.3212.44±2.5014.03±1.07113.91±8.66-0.200.17-0.031.160.47-0.721.640.08＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 干預(yù)后兩組護(hù)生核心能力得分比較

干預(yù)后兩組護(hù)生核心能力得分比較見表2。從表2可見，干預(yù)后觀察組護(hù)生核心能力總分及各維度得分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 干預(yù)后兩組護(hù)生核心能力得分比較（分，±s）

表2 干預(yù)后兩組護(hù)生核心能力得分比較（分，±s）

項目 t P評判性思維臨床護(hù)理能力領(lǐng)導(dǎo)能力人際關(guān)系能力法律/倫理實踐專業(yè)發(fā)展能力教育／咨詢能力總分觀察組（n=80)26.21±3.5628.81±4.5627.92±2.4025.94±2.8626.12±3.2420.51±2.5522.37±3.12171.51±3.45對照組（n=80)19.27±1.3020.07±1.4920.03±3.7219.80±1.7421.03±3.6515.09±1.0616.03±2.37135.51±2.8616.3814.4315.9416.409.3217.5514.4271.85＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 護(hù)生核心能力的現(xiàn)狀

護(hù)士核心能力是指為患者提供護(hù)理服務(wù)所要求的知識、技巧、判斷力和個人特質(zhì)[6]。其是護(hù)士在工作的護(hù)理環(huán)境中，系統(tǒng)的專業(yè)知識、技能和才能累積形成的綜合能力[7-8]。劉明等[5]認(rèn)為，護(hù)士需具備的7個方面的核心能力，包括臨床護(hù)理、教育與咨詢、批判性思維與科研、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律倫理實踐和專業(yè)發(fā)展能力。護(hù)士核心能力在護(hù)士能力體系中處于核心地位，對護(hù)士個人及護(hù)理事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，也直接影響著護(hù)理質(zhì)量和安全，具有提升醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本的作用[9]。護(hù)生是護(hù)理隊伍的后備力量，臨床實習(xí)期是護(hù)生核心能力得以全面訓(xùn)練的關(guān)鍵時期[10]。提高護(hù)生核心能力有利于提升護(hù)士綜合素質(zhì)，增強(qiáng)其職業(yè)競爭力和社會適應(yīng)力，從而促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組護(hù)生核心能力總分分別為（114.01±7.45）分、（113.91±8.66）分，處于為中等水平。原因主要是護(hù)生在校學(xué)習(xí)的教育／咨詢、人際關(guān)系的知識較少，并且人際交往單一，進(jìn)入臨床實踐后，其交流的對象除了老師、同學(xué)外，還有患者、患者家人及其與護(hù)理工作相關(guān)的人，同時需處理許多自己平時沒有接觸過的事等相關(guān)，因此需加強(qiáng)對護(hù)生的培訓(xùn)，以提高護(hù)生的核心能力水平

3.2 以核心能力為本的教學(xué)模式可使護(hù)生核心能力得到全面提升

傳統(tǒng)教學(xué)模式，以帶教老師為中心，采取“邊講邊做”的帶教方法，護(hù)生被動學(xué)習(xí)，這種模式不能調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，不能充分發(fā)揮護(hù)生的能動作用。以核心能力為本的護(hù)理本科實習(xí)培養(yǎng)模式，以工作中所需要的能力為導(dǎo)向，通過多種形式，如在護(hù)理操作中貫穿護(hù)士職業(yè)素質(zhì)和法律倫理教育，在進(jìn)行護(hù)理操作時每一個步驟考慮患者的感受，觀察患者的反應(yīng)，注重與患者進(jìn)行有效的交流，操作后詢問患者的需求；在溝通能力培訓(xùn)方面，結(jié)合實際案例進(jìn)行討論分析，內(nèi)容包括護(hù)士禮儀、護(hù)患溝通的技巧，以講座、觀看錄像、現(xiàn)場演示等形式進(jìn)行培訓(xùn)；通過臨床真實情境并具有代表性的案例，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性；在臨床帶教中，對護(hù)生進(jìn)行有針對性的能力培養(yǎng)，內(nèi)容上融入心理、法律、健康教育、溝通等人文關(guān)懷知識，注重臨床思維、實踐能力的培養(yǎng)，不僅提高了臨床護(hù)理能力、法律和科研能力，也提高了護(hù)士教育和咨詢能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系和專業(yè)發(fā)展能力。護(hù)生通過在臨床護(hù)理工作中對復(fù)雜的情境做出科學(xué)合理的判斷和決策、對遇到問題的判斷、思考與處理，提高獨立分析、解決問題的能力，培養(yǎng)了評判性思維能力。本研究將傳統(tǒng)的以基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作為主體的技能培訓(xùn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐院诵哪芰楸镜淖o(hù)理本科實習(xí)實踐培訓(xùn)，圍繞核心能力，實施相應(yīng)的知識和技能訓(xùn)練和臨床實踐，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生核心能力明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；并且在評判性思維、臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系能力等維度得分均高于對照組（均P＜0.01），這與以核心能力為本的教學(xué)模式注重護(hù)生自主學(xué)習(xí)意識的培養(yǎng)，引導(dǎo)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題、自主解決問題密切相關(guān)，另外，本研究在帶教過程中有意識地訓(xùn)練護(hù)生自主學(xué)習(xí)行為，有助于護(hù)生發(fā)散性思維培養(yǎng)及臨床護(hù)理能力提升；結(jié)合臨床病例主持的護(hù)理查房、疑難病例討論，極大地提升了護(hù)生的職業(yè)自信心及領(lǐng)導(dǎo)能力、人際溝通能力。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，以核心能力為本的教學(xué)模式以滿足護(hù)生臨床實踐需要為目標(biāo)，促使護(hù)生臨床評判性思維能力、臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系能力、教育及咨詢能力等得到提升，從而促進(jìn)護(hù)生核心能力的提高。