劉麗君 陳 坤 齊金虎

（保定慈和醫(yī)院 河北 保定 071000）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨小梁變細，斷裂，數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔，變薄為特征，以致骨質(zhì)的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性疾病。老年人因骨質(zhì)疏松而容易發(fā)生椎體壓縮性骨折[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折以單純性壓縮骨折為多，傳統(tǒng)的保守治療方法效果不佳，難以恢復(fù)椎體高度，改善患者癥狀，畸型發(fā)生增加；而開放性脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，風險高，費用貴，患者難以接受?；诖宋以翰捎媒?jīng)皮椎體成型術(shù)，神經(jīng)阻滯和聯(lián)合藥物治療老年性骨折疏松性胸腰椎壓縮骨折125例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1.臨床資料

選取2014年5月至2016年7月，我院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折125例，男40例，女55例，年齡52～88歲，平均年齡68.76歲，疼痛責任椎T7 5例、T9 5例、T10 4例，T12 25例、L1 18例、L2 5例、L3 9例、L4 15例、T11+T12 8例、單個椎體骨折65例，兩個椎體骨折30例，均行X 線、CT、MRI 檢查明確骨折部位與椎體壓縮程度及椎體后緣的完整性。

2.治療方法

2.1 椎體成型術(shù)

術(shù)前患者建立靜脈通道，并行心電監(jiān)護，患者取俯臥位，胸部及腹部墊枕，使疼痛責任椎處于懸空狀態(tài)，以利于骨折椎體復(fù)位，C 型臂X 線機透視定位責任椎，采用椎弓根“十”字定位法，即以兩根定位針以“十”字型式放置于10點、2點位（橫向），縱向位于椎弓根外側(cè)緣，型成十字交叉點，用記號筆標記[2]。常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾單，常規(guī)刷手，穿手術(shù)衣，以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，取骨水泥特殊穿刺針，沿“十”字交叉點外0.5～10cm 垂直進針至骨質(zhì)，正位透視位于10點或2點鐘位置之椎弓根外側(cè)壁，此時外展穿刺針與身體矢狀面成15°-20°角，在C 型臂側(cè)位動態(tài)監(jiān)測下，穿刺至椎體前1/4處，正位位于棘突與椎弓根中間或接近椎體中線[3]。拔出針芯，調(diào)配均勻骨水泥后，立即抽吸至骨水泥注入器，將注入器沿骨穿針放入椎體至前1/4處，注射過程在C 臂機側(cè)位實時監(jiān)測下推注，此時有利于骨水泥彌散，當發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散到椎體后緣近1/4處，停止推注，待其成牙膏狀時，再行推注，注入量一般為2～4.5ml，平均每個椎體約為3ml[4]，間斷旋轉(zhuǎn)骨穿針，2～3分鐘后待骨水泥基本固化，拔出穿刺針，按壓穿刺處5分鐘，敷料包扎。術(shù)后臥床24小時，并監(jiān)測生命體征，腰背部疼痛變化情況及雙下肢運動感覺有無障礙。1天后佩戴腰圍下地，指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉，靜脈應(yīng)用抗生素2天。

2.2 神經(jīng)阻滯治療

椎體成型術(shù)后第三天，常規(guī)行神經(jīng)阻滯治療：患者取俯臥位，腹部墊枕，C 臂定位壓縮骨折椎體的橫突根部上緣和上關(guān)節(jié)突交界處作體表定位，包括患椎及上一椎相應(yīng)部位，共4個位點，常規(guī)消毒鋪單，用8cm 長的23號穿刺針在標記部位垂直方向進針，觸到骨質(zhì)后停止進針，抽吸無回血及腦脊液，C臂監(jiān)測，位置滿意。將配制好的消炎鎮(zhèn)痛液（0.5%利多卡因和醋酸曲安奈德10mg 加生理鹽水配制）各點注入2ml，觀察10分鐘后病人無特殊反應(yīng)，安返病房。7天一次，4次為一個療程。

2.3 藥物治療

所有患者均給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括碳酸鈣D3片，1片/次，1次/日口服；阿法骨化醇軟膠囊0.5ug 口服，1次/日；術(shù)后第3天給予靜點唑來膦酸4mg 一次，以后每年1次，胃腸道疾患者可選用此藥，應(yīng)用此藥后多有流感樣癥狀，如發(fā)熱，頭疼，這些癥狀大約在3天內(nèi)消失。指導(dǎo)患者出院后長期應(yīng)用鈣劑及阿法骨化醇軟膠囊。適當運動，日光照射，定期復(fù)診。

3.結(jié)果

本組95例125個壓縮椎體均順利完成穿刺，注入骨水泥2～4.5ml，平均3ml 左右。術(shù)后患者疼痛癥狀均明顯緩解，1天后在腰圍保護下下地活動，治療有效率98%，椎體高度平均增加2～5mm。其中6例注入骨水泥時向椎體前緣外滲，8例向椎間隙外滲，立即停止骨水泥注入，未出現(xiàn)因骨水泥泄露和穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第2天攝片復(fù)查，骨水泥分布情況與手術(shù)結(jié)束時基本無變化，術(shù)后第3天行神經(jīng)阻滯治療，患者疼痛基本緩解，90例患者獲得隨訪，平均3個月，無再發(fā)椎體壓縮。

4.討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折易發(fā)生在老年人群，因老年患者多有骨質(zhì)疏松，輕微外力容易導(dǎo)致骨折，外力是導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的外部原因。骨折疏松是導(dǎo)致椎體壓縮骨折的根本原因。目前臨床上多采用保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風險高，患者不容易接受[5]。保守治療雖有一定效果，但對患者要求高，臥床時間長，容易并發(fā)壓瘡，深靜脈血栓，泌尿系感染等并發(fā)癥，我院采用椎體成型術(shù)+神經(jīng)阻滯+藥物綜合療法取得了良好效果。

在C 型臂X 線機監(jiān)測下經(jīng)皮穿刺注入骨水泥之椎體成型術(shù)，大大提高了椎體的強度，防止椎體繼續(xù)塌陷，從而消除因擠壓、摩擦等因素對神經(jīng)末梢的刺激。另外骨水泥可灼傷組織內(nèi)的末梢神經(jīng)，使痛覺降低，有效緩解疼痛?；颊咝g(shù)后可早期下床進行功能鍛煉，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，也避免了因長期臥床導(dǎo)致的骨量丟失[6]。

腰背神經(jīng)根分出后支的部位在椎間孔外側(cè)1.5～2cm 處，后支主干長約0.5～1cm，走行于下位椎體橫突上緣，在上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后下走行，呈60度角分出內(nèi)外側(cè)。內(nèi)側(cè)支緊貼橫突根部骨纖維孔下行，沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進入乳突與副突之間的骨纖維管，出管后發(fā)出細小分支，支配同位及下位椎間關(guān)節(jié)，棘肌，回旋肌，棘間韌帶。內(nèi)側(cè)支主干繼續(xù)向下內(nèi)背側(cè)行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿出深筋膜至皮下[7]。因此，阻滯病椎及上一椎體的后內(nèi)側(cè)支，可以起到良好的止疼作用。由于損傷部位和鄰近的正常軟組織，肌肉骨骼附著處存在無菌性炎癥病變，必然后遺疼痛，這種原發(fā)性軟組織疼痛必然惹起繼發(fā)性肌痙攣，致使動態(tài)平衡失調(diào)，應(yīng)用醋酸曲安奈德、利多卡因，行胸腰椎神經(jīng)后支阻滯，具有降低炎性物質(zhì)生成、抑制受損感覺神經(jīng)異常放電和炎性因子向炎癥部位移動的作用，緩解肌痙攣，達到無痛或顯著緩解疼痛，動態(tài)平衡失調(diào)得以改善或糾正。

唑來膦酸是一種特異性作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收，其具有止痛起效快，作用時間長，耐受性良好等優(yōu)點。每年一次靜脈用藥，患者依從性較好。

總之，椎體成型術(shù)，神經(jīng)阻滯及聯(lián)合藥物三聯(lián)療法即解決了脊柱的穩(wěn)定性問題，又治療了導(dǎo)致椎體壓縮骨折的根本原因-骨質(zhì)疏松，良好的緩解了患者疼痛等癥狀。效果好，并發(fā)癥少。