朱亞斌 王劍 劉海峰 李強

老年人股骨頸骨折以年平均增長率7.3%的速度增加[1]。為使老年人骨折以后盡早離床，減少臥床后產生的并發(fā)癥，人工關節(jié)置換術是一種選擇。目前，對于老年骨質疏松患者，應用骨水泥固定或非骨水泥固定，還存在不同意見[2]?；仡櫺苑治鑫铱?014年3月至2016年5月期間，伴有骨質疏松的老年股骨頸骨折患者39例進行關節(jié)置換，股骨側應用非骨水泥型假體，短期隨訪，臨床療效滿意，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月至2016年5月期間，筆者所在醫(yī)院骨科收治的39例股骨頸骨折，所有患者均采用非骨水泥型假體的初次關節(jié)置換。本組年齡66～83歲，平均（75.01±4.71）歲，男9例，女30例，均為單側肢體。股骨頸骨折按Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型20例。致傷原因均為跌倒損傷，排除骨腫瘤引起的病理骨折。伴有內科疾病包括：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例，高血壓16例，2型糖尿病9例，貧血7例，慢性支氣管肺炎5例，陳舊腦梗死5例，合并癥術前控制穩(wěn)定后手術；術前應用美國麻醉協會評分（ASA）進行評分，均小于Ⅲ級。

所有患者手術前使用美國HOLOGIC公司 Explorer型雙能 X線骨密度儀測定骨密度。依據世界衛(wèi)生組織（WHO）對骨質疏松的診斷標準，所有患者T值≤-2.5 SD，均診斷為骨質疏松癥。

股骨髓腔形態(tài)根據Dorr分型分類：DorrB型16例（41.26%），Dorr C型23例（58.97%）。全髖關節(jié)置換術假體采用Zweymüller假體（非骨水泥固定螺旋臼杯、SL-Plus柄）；人工股骨頭置換術采用Smith-Nephew公司生產SL-Plus柄。

1.2 手術方法

術前根據髖關節(jié)X線片，模板測量預估假體的位置、型號。手術操作，均由同一組醫(yī)師完成。手術入路均采用前外側入路，臀中肌前側止點切斷進入，擺鋸截骨保留1.5 cm左右股骨矩。全髖關節(jié)置換術：髖臼銼磨挫髖臼至軟骨下松質骨均勻外露，選擇最后一次髖臼銼型號相同的Zweymüller螺旋臼杯假體。股骨側髓腔銼前傾15°逐級增大處理髓腔，置入合適的SL非骨水泥股骨柄及球頭，復位后檢查關節(jié)松緊度良好，雙下肢等長，活動無脫位。人工股骨頭置換術：股骨側處理同全髖關節(jié)置換術股骨側的處理，安裝與測量尺寸相同的SL非骨水泥股骨柄、卡式雙極股骨頭。均放置負壓引流裝置后閉合切口，臀中肌重新固定縫合于大粗隆的止點，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后保持患肢略外展中立位。肌力恢復后立即進行下肢肌力訓練。為預防下肢血栓，雙下肢穿戴抗血栓梯度壓力帶，低分子肝素鈣皮下注射，患者踝泵訓練，應用下肢循環(huán)驅動泵?？股貞?2 h，術后24～48 h拔除引流管術后拍攝X線片無異常后，離床活動，患肢負重15～20kg開始，術后12周均在雙拐或助行器保護下行走。6周后進行側抬腿臀中肌訓練。應用鈣劑和骨化三醇進行抗骨質疏松治療。

1.4 評估方法

術后3、6、12個月及以后每12個月1次對患者進行臨床及影像學隨訪。采用Harris評分對患者髖關節(jié)的疼痛、功能、畸形、關節(jié)活動度進行評估。依據Engh標準評估股骨柄假體骨長入情況，分為骨性長入固定、纖維性固定、假體松動。假體是否下沉測量：X線片上測量小粗隆頂點至股骨柄假體遠端尖端垂線的距離，對比術后最初的測量值，相差超過3mm，假體柄可能出現松動。通過術后即刻的X線片測定髓腔充填率：正位X線片上，小粗隆上緣、股骨假體柄中心、假體柄遠端1cm處，測量假體柄的直徑、同一水平髓腔的內徑，得到兩數比值的百分數，來評估假體的在髓腔內的填充情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件進行數據的統(tǒng)計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

5例出現小腿肌間靜脈血栓，患者無癥狀，采用保守治療無相關并發(fā)癥。所有假體安放時未發(fā)生股骨劈裂、假體脫位，無感染發(fā)生。術后原有內科疾病未加重，未出現新發(fā)內科疾患。術后股骨假體近端髓腔充填率為78.8%～90.5%，平均（85.1%±1.7%），中段填充率為89.7%～99.3%，平均（95.1% ±4.9%），遠端為55.1%～70.0%，平均（60.3%±3.9%）。

本組39例獲得隨訪，時間為16～36個月，平均（25.3±9.1）個月。末次隨訪時未有患者訴大腿疼痛；末次隨訪Harris評分（96.5±6.9）分，高于術前評分（46.2±11.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.936，P=0.002）。放射學評估，末次復查X線片無假體松動表現，9例患者可見假體下沉1～2 mm；未見假體周圍骨溶解、松動；依據 Engh標準，在末次隨訪時，所有股骨假體都獲得骨性長入固定。

典型病例：患者，女，71歲。右股骨頸骨折手術前后X線片，見圖1。

圖1 A.髖關節(jié)前后位X線片，DorrC型；B.髖關節(jié)側位X線片；C.手術后即刻髖關節(jié)前后位X線片；D.術后即刻髖關節(jié)側位X線片；E.術后36個月髖關節(jié)前后位X線片，未見松動下沉，可見焊點征；F.術后36個月髖關節(jié)側位X線片

3 討論

手術治療移位的老年股骨頸骨折是常見的選擇，方式包括內固定、人工關節(jié)置換術[3]。關節(jié)置換手術往往是一種有效的、重要的治療方法。老年的股骨頸骨折患者往往合并有骨質疏松癥，股骨皮質骨變薄，髓腔變大。由于擔心置換術后股骨假體的即刻穩(wěn)定性及骨整合能力，往往對于伴有骨質疏松的移位股骨頸骨折老年患者選用骨水泥型假體。但骨水泥型假體的應用也存在一些潛在的問題。術中骨水泥置入髓腔時有發(fā)生骨水泥植入綜合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）[4]的可能；老年患者經常伴有多種內科疾病，機體代償能力差，使得患者對骨水泥的毒性耐受力減低，這就給手術的安全性帶來了風險。骨水泥注入前的攪拌、骨髓腔內置入骨水泥、假體安裝好后等待骨水泥固化，這就使得骨水泥假體安裝需要多于非骨水泥假體安裝的時間，增加了出血量[5]。如果使用非骨水泥假體，可避免應用骨水泥帶來的風險，手術操作相對簡化、減少術中出血，也可達到初始穩(wěn)定良好、固定牢靠。本研究臨床觀察到，雖然本組股骨近端髓腔Dorr分型均為B、C型，但選用的假體為髓腔多點固定，假體的遠近端與股骨髓腔的接觸基本一致，使其遠近端都有均勻的應力分布，能適合股骨髓腔指數不同的病人。同時也可能得益于股骨假體近端髓腔充填率均較高，使本組患者初始穩(wěn)定性良好，均早期離床下地活動，末次隨訪未發(fā)現假體松動、骨溶解，有9例假體下沉1～2 mm，但穩(wěn)定性良好，可能隨著患者負重增加，假體進一步與股骨近端髓腔接觸，使其更加穩(wěn)定。

術后大腿痛據報道發(fā)生率為0.7%～7.4%[6]，在非骨水泥股骨假體柄中主要發(fā)生在早期，長期隨訪與骨水泥股骨假體的患者相比無差別[7]。分析可能與假體-骨之間界面的微動、假體遠端與股骨之間的應力集中、假體的金屬成分以及力學設計等因素有關。本組患者無大腿疼痛，可能與以下因素有關：假體鈦合金材料與人體骨的彈性模量接近；設計的幾何形態(tài)，使假體在遠近端與股骨髓腔的接觸基本一致，使應力在遠近端都有均勻的分布，沒有應力集中；本組股骨假體在置入后髓腔充填率較高，匹配度良好，初期的穩(wěn)定性好；患者術后早期離床活動較早，積極術后康復鍛煉，加速了骨整合。

文獻報道應用非骨水泥股骨假體初次置換術后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率3.5%～5.4%[8]。假體周圍骨折一般認為與骨質疏松、局部骨缺損、骨溶解、局部骨皮質變薄、假體松動等因素有關。本組患者均為DorrB、C型髓腔，未出現假體周圍骨折，可能與術前仔細測量髓腔的大小，準確估計使用假體的型號，術中假體的安放位置良好，無偏心、內外翻造成應力遮擋有關；同時與所選擇假體類型有良好的髓腔充填率，使假體更穩(wěn)定，術后抗骨質疏松增加了骨強度等原因也有關。

綜上所述，應用非骨水泥型假體柄，選擇適宜的假體、規(guī)范的操作技術，可以減少及避免使用骨水泥假體柄帶來的不良反應，提高了患者的生活質量，假體穩(wěn)定性良好，取得良好的短期臨床效果。本研究不足之處，缺乏與選擇骨水泥股骨假體的患者做臨床對比，臨床結果可能出現偏倚。另外，本研究也未探討非骨水泥股骨假體的類型以及股骨髓腔形態(tài)的不同對治療結果的影響。病例數較少，隨訪時間短，可能要出現的并發(fā)癥及不良反應在隨訪期間內尚未發(fā)生，還需要進行長期的臨床隨訪，以便進一步論證應用非骨水泥型假體柄臨床效果。