馬剛

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中最常見的類型，屬于低能量損傷，在老年群體中發(fā)病率較高。老年人組織器官衰退，代謝功能和儲備功能降低，骨折后對疾病耐受力相對于年輕人較低，治療過程中易引發(fā)各種并發(fā)癥，影響骨折愈合，甚至危害人身安全[1]。股骨粗隆間骨折臨床治療分為保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)治療能迅速減輕疼痛，減少臥床時(shí)間，治療效果優(yōu)于保守治療[2]。目前常用的手術(shù)治療方法包括人工股骨頭置換術(shù) (Femoral head replacement,FHR)與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘術(shù) (Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)，但關(guān)于采用何種手術(shù)方法治療仍存在爭議[3,4]。本研究以老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，采用FHR和PFNA治療并觀察其近期療效及對生活質(zhì)量的影響，為老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2018年1月收治的102例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方式不同分為FHR組和PFNA組。FHR組54例，其中男性21例，女性33例；年齡68～83歲，平均年齡（75.84±4.93）歲；Jensen-Evans分型：I型25例，II型29例；骨折原因：平地摔傷35例，樓梯跌落17例，車禍2例；合并腦血管疾病26例，高血壓24例，冠心病21例，糖尿病16例。PFNA組48例，其中男性17例，女性31例；年齡65～84歲，平均年齡（77.12±5.56）歲；Jensen-Evans分型：I型20例，II型28例；骨折原因：平地摔傷31例，樓梯跌落15例，車禍2例；合并腦血管疾病23例，高血壓22例，冠心病19例，糖尿病 15例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

FHR組：患者均采用硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心作一12cm左右長的弧形切口，切開皮膚組織，并逐層剝離，使骨折處充分暴露，切開關(guān)節(jié)囊，用鋼絲將有大小粗隆骨折的部分固定，在小粗隆上方2 cm左右處截骨，將股骨頭取出，使大、小粗隆復(fù)位（注意盡量保留較大骨片），采用克氏針張力帶固定。擴(kuò)髓完畢后，采用普通水泥柄或加長水泥柄人工股骨頭進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，待確保骨及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)留置引流管，縫合切口。

PFNA組：患者均采用硬膜外麻醉，取仰臥位，將患肢固定于牽引架，內(nèi)收內(nèi)旋15°。在C型臂監(jiān)視下，采用牽引床閉合復(fù)位，盡量使股骨距內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性得到恢復(fù)。從股骨大粗隆頂端開始作一5 cm左右長的縱行切口，逐層剝離，使骨折處充分暴露，采用開口器在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)處開口，并將導(dǎo)針置入，C型臂下確認(rèn)導(dǎo)針位置理想后，常規(guī)擴(kuò)髓，選擇長度和粗細(xì)適當(dāng)?shù)腜FNA主釘植入，在正側(cè)位上使主釘位于股骨中心，確保骨折復(fù)位良好。向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，正位和側(cè)位分別在股骨頭頸中線偏下處和股骨頸正中處，繼續(xù)擴(kuò)髓，選擇長度適當(dāng)?shù)穆菪镀踩?，然后將其鎖定，遠(yuǎn)端螺釘采用瞄準(zhǔn)器置入，并擰上尾帽。反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、臥床時(shí)間以及住院費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間：切皮至切口關(guān)閉所需時(shí)間；術(shù)中出血量：術(shù)中侵血紗布（以每塊20 mL計(jì)算）和術(shù)中引流瓶內(nèi)血量總和。比較兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)病情況，包括深靜脈血栓、肺部感染、心腦血管意外、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等。術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表評價(jià)兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用健康調(diào)查簡表 (the MOS item short from health survey,SF-36)評價(jià)兩組術(shù)后生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量 (mL) 術(shù)中透視次數(shù)（次） 臥床時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）FHR 組 54 75.98±18.47 256.46±52.16 2.07±0.46 3.46±1.03 2.23±0.16 PFNA 組 48 52.28±13.92 184.29±39.28 7.68±1.58 11.47±3.62 2.58±0.19 t值 - 7.246 7.815 24.943 15.575 10.097 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000-

FHR組手術(shù)時(shí)間長于PFNA組，術(shù)中出血量多于PFNA組，術(shù)中透視次數(shù)、臥床時(shí)間以及住院費(fèi)用均少于 PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

FHR組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，F(xiàn)HR組 Harris評分均明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，F(xiàn)HR組SF-36量表總評分均明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折后需盡早進(jìn)行手術(shù)治療，患者死亡率隨手術(shù)推遲時(shí)間延長而升高，骨折后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)能大大提高治療效果。目前早期采用手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已達(dá)成共識，治療目的在于早期恢復(fù)患者活動(dòng)能力，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)病率[5]。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

PFNA是臨床股骨粗隆間骨折常用手術(shù)治療方法之一，該方法是在 PFN基礎(chǔ)上改良而來的，治療效果明顯優(yōu)于PFN?；颊咴谥委熯^程中無需鉆孔，螺旋刀片可直接進(jìn)入股骨頸內(nèi)，并且到達(dá)指定位置后可自動(dòng)鎖定，操作較簡單，術(shù)后穩(wěn)定性較高[6,7]。有研究數(shù)據(jù)顯示，PFNA術(shù)后需要1000N以上的應(yīng)力才會(huì)發(fā)生螺旋刀片切割股骨頭現(xiàn)象，應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折效果良好[8]。但是老年骨折患者普遍體質(zhì)較差，除此之外還伴有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致PFNA術(shù)固定較為困難，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。有研究報(bào)道，F(xiàn)HR治療股骨粗隆間骨折也具有較好效果，可避免股骨頭在螺釘切割時(shí)穿出，且術(shù)后即可達(dá)到穩(wěn)定機(jī)械強(qiáng)度，使臥床時(shí)間大大縮短，有利于康復(fù)。但FHR治療療效會(huì)受假體周圍感染、假體使用年限、骨水泥斷裂、生物相容性等因素影響[10-12]。所以兩種手術(shù)方法各有利弊。

本研究結(jié)果顯示，PFNA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面具有優(yōu)勢，而FHR在術(shù)中透視次數(shù)、臥床時(shí)間以及住院費(fèi)用方面具有優(yōu)勢。趙明久等人[13]在類似研究中發(fā)現(xiàn)，PFNA和FHR手術(shù)治療時(shí)間分別為（43±10.1）min和（41±12.3）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PFNA 術(shù)中出血量（112.4±10.3）mL明顯少于FHR的（150.5±14.4）mL，PFNA術(shù)中透視次數(shù)（8.2±1.7）次明顯多于 FHR的（2.1±0.5）次，在術(shù)中出血量、透視次數(shù)方面與本研究結(jié)果一致，但手術(shù)時(shí)間上與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與術(shù)者手術(shù)操作熟練程度有關(guān)。PFNA術(shù)后過早負(fù)重會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、骨折移位、再骨折等問題，術(shù)后需較長時(shí)間臥床休息，而FHR術(shù)后穩(wěn)定性高，痛疼迅速減輕，患者術(shù)后3 d左右即可下床活動(dòng)，不僅促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，還能盡早出院，減少住院費(fèi)用，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，骨折后長期臥床易導(dǎo)致深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、心肺功能降低、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。本研究比較兩種手術(shù)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示FHR術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于PFNA，F(xiàn)HR術(shù)后肺部感染、心腦血管意外、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡發(fā)病率雖低于PFNA，但無明顯差異，可能與本研究納入病例較少有關(guān)。

表3 術(shù)后Harris評分比較（，分）

表3 術(shù)后Harris評分比較（，分）

注：F 交互=50.38，P＜0.05；F 時(shí)間=27.12，P＜0.05；F組間=11.67，P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月FHR 組 54 68.39±4.59 75.32±5.63 83.18±6.33 PFNA 組 48 41.23±2.40 70.83±5.15 81.54±6.27

表4 術(shù)后SF-36量表評分比較（，分）

表4 術(shù)后SF-36量表評分比較（，分）

注：F 交互=43.72，P＜0.05；F 時(shí)間=22.71，P＜0.05；F 組間=8.48，P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月FHR 組 54 78.22±5.41 86.04±6.42 91.26±6.05 PFNA 組 48 61.55±4.78 79.37±5.92 89.95±5.61

顧軍等人[14]對PFNA術(shù)和FHR術(shù)治療股骨粗隆間骨折后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月，F(xiàn)HR髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率90.0%，明顯高于PFNA的72.5%。本研究則在術(shù)后半年內(nèi)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行連續(xù)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，F(xiàn)HR組Harris評分明顯高于PFNA組，但術(shù)后6個(gè)月，兩組Harris評分無明顯差異，提示術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)FHR術(shù)對于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于PFNA術(shù)，隨著時(shí)間延長，PFNA治療的患者開始下床活動(dòng)，其髖關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，并與FHR治療患者相差無幾。術(shù)后生活質(zhì)量與患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，F(xiàn)HR組SF-36評分明顯高于PFNA組，但術(shù)后6個(gè)月，兩組SF-36評分無明顯差異，與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況相一致。

綜上所述，F(xiàn)HR能縮短術(shù)后臥床時(shí)間，減少深靜脈血栓發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，提高術(shù)后早期生活質(zhì)量，對于年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病較多的股骨粗隆間骨折患者而言更加合適。