吳佳俊 王子平 易存國(guó) 付備剛 王秀會(huì)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是急診最常見的骨折類型之一，約占急診骨折患者的17%，44%～65%的患者[1]常合并尺骨莖突骨折，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)，是否需要處理尺骨莖突骨折，目前仍存在爭(zhēng)議。本次研究目的是下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折伴或不伴尺骨莖突骨折對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組方法

通過病歷查詢及隨訪獲取資料，將2008年1月至2014年1月在本院治療的97例下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為未合并尺骨莖突骨折組（53例）和合并尺骨莖突骨折組（44例），兩組均行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)合并的尺骨莖突骨折未予內(nèi)固定。

1.2 診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)表現(xiàn)為AO分型C型橈骨遠(yuǎn)端骨折；患者年齡均大于或等于18周歲；均為新鮮骨折；腕關(guān)節(jié)CT檢查明確下尺橈關(guān)節(jié)間隙無增寬、無分離；患肢下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)陰性（中立、旋前、旋后位并與健側(cè)比較）；其臨床隨訪資料完整。

1.3 治療方法

兩組患者均采用Henry切開入路，沿橈側(cè)沿橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈間做長(zhǎng)約6 cm縱切口，保護(hù)橈動(dòng)脈并將其牽向橈側(cè)，將橈側(cè)腕屈肌及正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，骨膜下剝離，顯露骨折端，清除斷端血腫、軟組織。復(fù)位后“C”形臂X線透視確認(rèn)掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面平整度及橈骨長(zhǎng)度，掌側(cè)“T”形鋼板固定（見圖1）。修復(fù)旋前方肌，沖洗傷口后逐層縫合。術(shù)后第1天即可開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。合并尺骨莖突骨折未予以內(nèi)固定。

圖1 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)“T”形鋼板固定

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄患者的一般資料、抓握力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Gartland＆Werley功能評(píng)分及影像學(xué)評(píng)分，比較兩組患者的治療情況及療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分、年齡、活動(dòng)度等比較采用成組設(shè)計(jì)定量資料的 檢驗(yàn)，性別比較采用2檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間20個(gè)月。兩組在抓握力、腕關(guān)節(jié)掌屈、腕關(guān)節(jié)背伸、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛、橈偏、尺偏、前臂旋前、前臂旋后、Gartland＆Werley功能評(píng)分（見表1）和影像學(xué)評(píng)分等指標(biāo)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。兩組均無神經(jīng)損傷、骨不愈合、術(shù)后感染、肌腱斷裂及內(nèi)固定失敗患者。

表1 兩組Gartland＆Werley功能評(píng)分比較

表2 兩組影像學(xué)評(píng)分比較

3 討論

隨著橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的發(fā)展和深入，越來越多的醫(yī)生重視橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療，然而當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折時(shí)，是否在固定橈骨遠(yuǎn)端的同時(shí)固定尺骨莖突尚存在比較大的爭(zhēng)議[2]?；仡櫾S多文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，許多學(xué)者和本研究結(jié)果有著一致的結(jié)論。日本 Zenke教授[3]通過研究118例橈骨遠(yuǎn)端骨折，其中50例無尺骨莖突骨折，41例合并尺骨莖突尖部骨折，27例合并尺骨莖突基底部骨折，隨訪3組患者預(yù)后無明顯區(qū)別，表明不處理尺骨莖突骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者影響不大。Kazemian等人[4]指出對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折合并穩(wěn)定的或輕度移位的尺骨莖突骨折對(duì)于下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響。韓國(guó)Kim教授[5]也發(fā)文章表示無論是移位小于2 mm或大于2 mm尺骨莖突基底部骨折，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性及功能都無明顯影響。

目前，主要有爭(zhēng)議的有三個(gè)方面，分別是三角纖維軟骨復(fù)合體（Triangular fibro cartilage complex，TFCC）損傷、尺骨莖突骨不連以及DRUJ穩(wěn)定性。TFCC是尺側(cè)穩(wěn)定DRUJ的重要結(jié)構(gòu)之一，其他結(jié)構(gòu)還包括尺側(cè)腕伸肌、旋前方肌、遠(yuǎn)端骨間膜斜形纖維等，有學(xué)者[6]認(rèn)為尺骨莖突基底部是TFCC的止點(diǎn)之一，十分重要，即尺骨莖突基底部骨折會(huì)造成TFCC損傷并影響腕關(guān)節(jié)功能。但很多文獻(xiàn)[7]指出，尺骨莖突骨折很少同時(shí)伴隨 TFCC損傷，兩者之間無明確關(guān)聯(lián)，有的橈骨遠(yuǎn)端骨折即便合并尺骨莖突基底部骨折，關(guān)節(jié)鏡探查見 TFCC完整；有的橈骨遠(yuǎn)端骨折未合并莖突未骨折，但TFCC損傷嚴(yán)重。對(duì)于尺骨莖突骨折后骨不連，Richards等[8]指出50%～70%的尺骨莖突骨折將會(huì)骨不連。尺骨莖突是 TFCC的止點(diǎn)，對(duì)于下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到一定作用。Daneshvar等人[9]指出對(duì)于尺骨莖突基底部骨折患者術(shù)后1年比尺骨尖部骨折患者更有可能獲得糟糕的功能。但Wijffels等人[10]的研究指出尺骨莖突骨折后骨不連對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后疼痛、功能預(yù)后及下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性無影響。最后對(duì)于DRUJ穩(wěn)定性，Sammer等人[11]發(fā)表文章中指出DRUJ穩(wěn)定時(shí)，尺骨莖突骨折無需處理，當(dāng)不穩(wěn)定時(shí)需手術(shù)干預(yù)。David等[12]指出固定橈骨遠(yuǎn)端骨折后要測(cè)試DRUJ穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)，推薦方法為旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)將尺骨小頭向橈骨尺骨切記的按壓，即 stress-test。且指出當(dāng)DRUJ不穩(wěn)定同時(shí)伴有尺骨莖突大塊骨折時(shí)，需固定尺骨莖突骨折。

本次研究的結(jié)論是當(dāng)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)是否合并尺骨莖突骨折不影響鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能。