張賜鑫 肖勝添 艾華軍 黃亮興 姚增良

股骨頸骨折是老年骨科常見病、多發(fā)病，通過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠明顯緩解患者疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能及改善患者生活質(zhì)量[1]。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換是近些年來的熱門話題，隨著生物材料和人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的理念逐漸深入，有關(guān)微創(chuàng)報道越來越多[2,3]。DAA是肌肉間隙及神經(jīng)間隙入路，能夠最大程度保留肌肉，不損傷神經(jīng)，真正實現(xiàn)小切口微創(chuàng)，術(shù)后早期下地，實現(xiàn)快速康復(fù)的治療[4]。我院對 DAA和后外側(cè)入路治療股骨頸骨折65例患者早期臨床療效進行了比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2015年6月至2017年3月65例診斷為股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機分為兩組：DAA組35例，男21例，女14例，平均年齡（65.6±9.7）歲；后外側(cè)入路組30例，男19例，女11例，平均年齡（63.8±12.3）歲。所有患者均得到隨訪。隨訪時間平均10.5個月（8～19個月）。

1.2 手術(shù)方式

DAA組：選取常規(guī)手術(shù)床，患者取仰臥體位，需要雙下肢同時消毒，將體位墊橫行放置在以髂前上棘為中心于骨盆下，大腿體位輕度后伸，皮膚切口以髂前上棘作為解剖標志，一般位于髂前上棘外2橫指頭再向遠端1～2橫指處為切口起點，沿著闊筋膜張肌走形指向腓骨頭方向做6～10cm切口，切口中點位置與大粗隆頂端平齊，將皮膚、皮下組織及筋膜逐層切開，暴露闊筋膜肌筋膜前側(cè)后用尖刀切開，之后將其與縫匠肌、股直肌的間隙分離，將旋股外側(cè)動脈升支予以結(jié)扎并切斷。注意松解前方的組織（此時下肢需要外旋外展位），“Z”字形切開顯露的前方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，股骨適當內(nèi)旋15°，使用Hoffman拉鉤完全暴露股骨頸部，在小粗隆上1 cm 與股骨軸線呈50°夾角截斷股骨頸，取出股骨頭。暴露髖臼，切除髖臼周緣增生組織，將髖臼打磨，在控制合適前傾角和外展角的前提下依次增加到適合大小，置入髖臼內(nèi)襯。調(diào)整床較大腿后伸20°～30°，內(nèi)收并外旋患側(cè)小腿，將小腿放置在對側(cè)腳下。暴露股骨，髓腔開口，由小到大依次使用髓腔銼擴髓到大小合適為止，置入對應(yīng)假體，C臂透視確認后選擇合適的球頭安裝，復(fù)位關(guān)節(jié)，對比雙下肢長度。透視見假體位置佳。放置引流，逐層縫合切口。手術(shù)前后資料如圖1所示。

后外側(cè)入路組：側(cè)臥體位，以大粗隆頂點為中心做一弧形切口長約15cm，將皮膚、皮下組織，闊筋膜逐層切開，將外旋肌群暴露后予以切斷，同時顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊并予以切開，暴露股骨頸，注意此時下肢體位是屈曲內(nèi)旋腳朝向天，將股骨頸截斷定位在小粗隆上1cm，用取頭器取出股骨頭。切除髖臼周緣增生組織及異物，將髖臼打磨，在控制合適前傾角和外展角的前提下依次增加到適合大小，置入髖臼內(nèi)襯。暴露股骨端，此時下肢體位是屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，將髓腔開口，由小到大依次使用髓腔銼擴髓到大小合適為止，置入對應(yīng)假體。復(fù)位關(guān)節(jié)，對比雙下肢長度。透視見假體位置佳。放置引流，逐層縫合切口。手術(shù)前后資料如圖2所示。

兩組患者都選用強生或者LINK人工髖關(guān)節(jié)假體。

圖1 患者1：A.DAA髂前上棘外2橫指頭再向遠端1～2橫指處為切口起點；B.DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個月骨盆正位X線片；C.DAA術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；D.術(shù)后2個月下蹲情況

圖2 患者2：A.后外側(cè)入路大粗隆為中心做弧形切口；B.后外側(cè)入路術(shù)后1個月骨盆正位X線片；C.后外側(cè)入路術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予頭孢呋辛鈉1.0 g預(yù)防感染，給予低分子肝素2 500 U（1次/d）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，密切關(guān)注引流量情況，一般在術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管，麻醉清醒后即可指導(dǎo)患者開始股四頭肌肌力及踝泵訓(xùn)練。

1.4 療效評價

統(tǒng)計患者的平均年齡、性別比例、術(shù)前體重質(zhì)量數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白（Hb）；觀察兩組患者的術(shù)口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、臥床時間、住院時間及并發(fā)癥情況。評估術(shù)后Harris評分及VAS（疼痛視覺模擬評分）評分情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間獨立樣本比較用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用2檢驗。P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

表1 兩組基本資料情況()

表1 兩組基本資料情況()

組別 年齡（歲） 性別(例)男 女BMI（kg/m2）術(shù)前Hb（g/L）DAA 組 65.6±9.7 21 14 23.64±3.12 109.32±13.23后外側(cè)組 63.8±12.3 19 11 22.37±2.93 111.52±11.56 t/2值 0.659 0.076 1.689 -0.708 P值 0.521 0.783 0.096 0.481

2.2 組觀察指標比較

切口長度 DAA 組為（10.05±2.21）cm，后外側(cè)入路組為（12.23±3.15）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時間 DAA組為（102.53±11.58）min，后外側(cè)入路組為（93.41±12.52）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量DAA組為（413.52±123.56）mL，后外側(cè)入路組為（437.20±136.86）mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后臥床時間 DAA 組為（1.35±0.7）d，后外側(cè)組為（2.63±0.9）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院時間（9.32±1.53）d，后外側(cè)入路組為（10.86±1.41）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 Harris評分

術(shù)后1個月、3個月 Harris評分，DAA組高于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后6個月 Harris評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者在住院時間和手術(shù)方面的比較（）

表2 兩組患者在住院時間和手術(shù)方面的比較（）

住院時間（d）DAA組 10.05±2.21 102.53±11.58 413.52±123.56 1.35±0.7 9.32±1.53后外側(cè)組 12.23±3.15 93.41±12.52 437.20±136.86 2.63±0.9 10.86±1.41組別 切口長度（cm）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后臥床時間（d）t值 3.264 3.049 0.732 6.444 4.193 P值 0.001 0.003 0.466 0.000 0.000

表3 兩組患者Harris評分的比較（，分）

表3 兩組患者Harris評分的比較（，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月DAA 組 31.3±7.6 86.3±2.4 90.2±1.8 92.5±2.7后外側(cè)組 29.5±6.8 81.7±3.6 85.8±2.5 92.2±2.3 t值 0.998 6.137 8.222 0.477 P值 0.321 0.000 0.000 0.634

2.4 VAS評分比較

兩組患者不同時間VAS評分情況，DAA組術(shù)后第1、3、7天VAS評分明顯低于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后1個月VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者VAS評分的比較（，分）

表4 兩組患者VAS評分的比較（，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天DAA 組 7.8±0.9 3.3±0.7 2.9±0.7 2.0±0.6后外側(cè)組 7.6±1.1 4.1±0.9 3.4±0.8 2.3±0.7 t值 0.806 4.027 2.687 2.481 P值 0.423 0.000 0.009 0.015術(shù)后1個月1.5±0.5 1.6±0.6 0.733 0.466

2.5 并發(fā)癥

DAA組有2例大轉(zhuǎn)子骨折，1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生；后外側(cè)入路組有2例髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有假體松動。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床手術(shù)入路方法較多，傳統(tǒng)后外側(cè)入路面臨著肌肉損傷大、脫位率高、康復(fù)慢等一系列問題，隨著近些年來手術(shù)器械的改良、微創(chuàng)技術(shù)的推廣、微創(chuàng)理念的不斷深入以及患者對快速康復(fù)需求的增加，DAA在臨床上也得到了廣泛的應(yīng)用。

DAA作為一種肌間隙入路，不切斷肌肉，相對傳統(tǒng)的后外側(cè)入路，該入路對肌肉損傷更小、疼痛更輕、脫位率降低且術(shù)后康復(fù)更快[4]。Christensen CP等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與后外側(cè)入路相比，行DAA的患者住院時間相對更短，疼痛程度更輕，能夠更早地棄拐下地行走,在另一項前瞻性隨機臨床試驗得到相似的結(jié)果[6]。Barrett等[7]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，DAA較后外側(cè)入路的患者術(shù)后早期疼痛較輕，并且在隨訪6周中發(fā)現(xiàn)功能恢復(fù)更快，但是6個月以后，兩種入路無明顯差異。Connolly KP[8]及SangHL[9]研究發(fā)現(xiàn)DAA術(shù)后早期在肌肉強度、步行速度和功能評分方面與傳統(tǒng)入路相比有明顯的優(yōu)勢，但隨著時間推移二者無顯著差別，特別是6個月以后。Varin等[10]研究發(fā)現(xiàn)，相比后外側(cè)入路，DAA患者術(shù)后行走的步態(tài)更接近正常。本文研究結(jié)果也表明相比傳統(tǒng)后外側(cè)入路，DAA在術(shù)后下地的時間、住院時間、早期功能恢復(fù)及疼痛評分方面較有優(yōu)勢，論證了DAA快速康復(fù)的優(yōu)點，同樣發(fā)現(xiàn)半年以后兩種入路在髖關(guān)節(jié)功能評分及疼痛評分方面無差異。在假體位置情況方面，Hamilton等[11]通過回顧性研究對比前后入路前傾角、外展角和脫位率情況，測量DAA組前傾角平均為17.6°，后入路前傾角平均為 22.6°；DAA 脫位率 1%（1/100），后入路脫位率 4%（4/100），提示 DAA前傾角變異率及脫位率均明顯小于后外側(cè)入路，本文的研究結(jié)果基本與國內(nèi)外文獻報道一致，DAA有更低的脫位率。

本組結(jié)果提示DAA與傳統(tǒng)入路對比手術(shù)切口更小，入路更加微創(chuàng)，原因是DAA走肌間隙，切口距離深層術(shù)區(qū)更近，更利于暴露手術(shù)視野[6]。當然衡量手術(shù)創(chuàng)傷的大小需要關(guān)注術(shù)中出血量以及手術(shù)時間的長短。本組里 DAA與后外側(cè)術(shù)中出血量無明顯差異，而手術(shù)時間相對延長考慮與手術(shù)者對不同術(shù)式熟練程度相關(guān)。有研究表明，在沒有度過學(xué)習(xí)曲線早期行DAA入路之前，兩種入路手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而度過學(xué)習(xí)曲線之后，兩種無差異。

本研究也發(fā)現(xiàn)早期行DAA并發(fā)癥較多，最常見的就是術(shù)中骨折及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，特別是對于經(jīng)驗不足，早期學(xué)習(xí)髖關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。MarconiD[12]文獻報道的11 810例DAA手術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥做了統(tǒng)計分析：2.8%神經(jīng)損傷，其中81%為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；2.3%術(shù)中骨折，股骨側(cè)；1.2%脫位率；1.2%傷口并發(fā)癥；1.2%翻修，假體松動；0.6%感染；其他并發(fā)癥。當然隨著手術(shù)技術(shù)及熟悉程度增加，未見其他骨折及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，DAA具有切口短、損傷小、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點，可以實現(xiàn)快速康復(fù)，短期內(nèi)優(yōu)勢明顯，但長期效果與后外側(cè)入路相比優(yōu)勢不明顯。但是早期行DAA手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥，要求臨床醫(yī)生的技術(shù)相對較高，需要學(xué)習(xí)曲線。當然本文不足之處是針對早期兩種入路髖關(guān)節(jié)置換的對比，長期臨床效果無法進行評價，需要長時間的隨訪。