張明 劉長(zhǎng)松 范步新 劉新民 曲先芳 王祥立 管波青 劉書茂

隨著人口老齡化加劇，股骨粗隆間骨折的患者發(fā)病率、死亡率、致殘率越來越高，由于并發(fā)癥較多而且嚴(yán)重，大多數(shù)患者需要手術(shù)治療[1]。Intertan髓內(nèi)釘為第四代髓內(nèi)釘系統(tǒng)，因其獨(dú)特的生物學(xué)設(shè)計(jì)和良好的臨床效果，迅速得到骨科學(xué)界的認(rèn)可，目前臨床應(yīng)用廣泛[2-4]?；仡櫸以?011年1月至2017年6月采用 Intertan髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者280例。采用C臂透視下手法閉合解剖復(fù)位，消毒、鋪單，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，其中在髓內(nèi)釘內(nèi)固定過程中閉合解剖復(fù)位丟失59例，56例獲得隨訪，本研究通過對(duì)這56例患者解剖復(fù)位丟失的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并且探討相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集病例共56例，其中男性20例，女性36例；年齡58～94歲，平均年齡（79.3±12.2）歲；左側(cè)33例，右側(cè)23例；依據(jù)改良Evans分型Ⅲ型15例，Ⅳ型35例，V型6例；入院至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均（5.8±0.6）d；合并內(nèi)科疾病：高血壓39例，重度骨質(zhì)疏松38例，糖尿病32例，冠心病12例，慢性阻塞性肺疾病3例，同時(shí)合并2種及以上內(nèi)科疾病者47例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者置于牽引床，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下行閉合復(fù)位基本滿意后，消毒鋪單，股骨大粗隆近端斜行切口，長(zhǎng)4～6 cm，導(dǎo)針或開口器開口，進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆頂點(diǎn)、梨狀窩外緣，開口鉆磨主釘?shù)?，置入髓?nèi)釘主釘，正位片上組合交鎖螺釘位于股骨頸的中下1/3，側(cè)位片上位于股骨頸中央，先擰入近端粗的組合螺釘，再擰入遠(yuǎn)端細(xì)的交鎖加壓螺釘，可加壓3～5mm，以上過程中出現(xiàn)復(fù)位丟失時(shí)，予以取消該步驟操作，找到原因后，再次重新操作，最后擰緊防旋釘、鎖遠(yuǎn)端鎖釘、放置主釘尾帽，縫合傷口，手術(shù)完畢（見圖1、2）。

圖1 簡(jiǎn)要手術(shù)過程

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量，術(shù)后 X線片骨折復(fù)位情況，住院時(shí)間，部分負(fù)重時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，Harris評(píng)分，入釘點(diǎn)位置，出現(xiàn)移位的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)處理采用 SPSS 20.0軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

圖2 簡(jiǎn)要手術(shù)過程

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間3～72個(gè)月，平均30個(gè)月。56例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時(shí)間45～150 min，平均（80.6±25.2）min。術(shù)中出血量80～350 mL，平均（198.4±82.2）mL。輸血量0～4單位，平均（1.4±0.6）單位。術(shù)后X線檢查骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐39例，中性支撐10例，負(fù)性支撐7例。住院天數(shù)5～25 d，平均（9.5±2.2）d。部分負(fù)重時(shí)間35～60d，平均（45.1±15.3）d。骨折愈合時(shí)間12～20周，平均（14.5±5.4）周。Harris評(píng)分68～92分，平均（85.7±9.86）分，見表1。

56例入釘點(diǎn)位置：居中42例；偏前3例；偏后6例；偏內(nèi)1例；偏外4例（見圖3）。

出現(xiàn)移位的情況：選取入釘點(diǎn)位置時(shí)14例；螺紋針開口4例，開口器開口8例；開口鉆鉆入時(shí)10例；插入主釘8例；擰入粗拉力螺釘6例；擰入交鎖螺釘6例（見圖4A-F）。

表1 圍手術(shù)期一般資料

圖3 入釘點(diǎn)分布圖

3 討論

Intertan髓內(nèi)釘是Smith&Nephew公司在2006年7月專門針對(duì)股骨近端骨折設(shè)計(jì)的第四代髓內(nèi)釘。并由Ruecker首先在 JOURNAL OF ORTHOPAEDIC報(bào)道。其特點(diǎn)是[5]：聯(lián)合交鎖釘組合；近端梯形的橫斷面為方柄設(shè)計(jì)原理；遠(yuǎn)端采用音叉設(shè)計(jì)；具有12°前傾角設(shè)計(jì)；預(yù)先置入空心穩(wěn)定螺釘，可以在必要時(shí)鎖緊。我科是北京地區(qū)開展 Intertan髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折較早的單位，患者數(shù)量較多，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。吳鵬等[6]研究表明Intertan治療股骨粗隆間骨折安全性更高。吳鵬、王波等[7,8]對(duì)于 Intertan治療股骨粗隆間骨折的并發(fā)癥進(jìn)行研究報(bào)道，結(jié)果包括內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死，與術(shù)中復(fù)位丟失有一定關(guān)系。

圖4 A.開口器開口時(shí)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)分離移位；B.開口鉆鉆入時(shí)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)分離移位；C.主釘置入時(shí)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)分離移位；D.擰入粗拉力螺釘時(shí)出現(xiàn)分離移位；E.擰入粗拉力螺釘時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位；F.擰入交鎖螺釘時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位

綜上所述，術(shù)中閉合復(fù)位丟失的原因包括：入釘點(diǎn)位置偏差、錯(cuò)誤的開髓方式、擴(kuò)髓鉆使用不當(dāng)、進(jìn)釘方法不規(guī)范。相應(yīng)的對(duì)策：完善的術(shù)前評(píng)估（體重、股骨近端解剖形態(tài)、骨折類型及移位情況）、全套手術(shù)器械、掌握正確的入釘點(diǎn)位置、選擇恰當(dāng)?shù)拈_髓方式、擴(kuò)髓鉆要高速慢進(jìn)、正確的進(jìn)釘方法。