葉劍英　陳路軍　黃年招　黃光生

【摘 要】目的：探討臨床實(shí)習(xí)階段如何提升醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。方法：選擇在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生80人，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40人。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法;觀察組采用綜合性臨床思維能力教學(xué)法，將臨床思維能力培養(yǎng)貫穿于實(shí)習(xí)教學(xué)的全過程。結(jié)果：觀察組在病史采集、體格檢查、病例分析、人文關(guān)懷等方面的考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：結(jié)合臨床實(shí)踐，改進(jìn)教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，促進(jìn)學(xué)生的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)生;實(shí)習(xí);臨床思維;能力;培養(yǎng)

中圖分類號(hào)： R-4;G642文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)： 2095-2457（2019）36-0033-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.36.015

臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭和人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來的。臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]。在臨床教學(xué)過程中尤其是臨床實(shí)習(xí)階段如何突出并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，構(gòu)建完善的臨床思維培養(yǎng)、考核體系對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要[2-3]。本研究通過對(duì)2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生采用綜合性臨床思維能力教學(xué)法，研究醫(yī)學(xué)生臨床思維能力提高的有效途徑和教學(xué)方法，進(jìn)一步提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量，具體做法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生80人，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40人。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法;觀察組采用綜合性臨床思維能力教學(xué)法。兩組學(xué)生在性別、年齡、成績(jī)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法，也就是學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間跟隨帶教老師進(jìn)行臨床實(shí)踐，在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行床邊教學(xué)，詢問患者病史，進(jìn)行體格檢查，對(duì)疾病做出初步診斷，并提出治療方案，此外，老師還會(huì)向?qū)W生講解一些常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)及診斷經(jīng)驗(yàn)。觀察組采用綜合性臨床思維能力教學(xué)法，加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)有關(guān)的邏輯思維能力的訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療的思考能力。具體內(nèi)容包括。

1.2.1 規(guī)范臨床教學(xué)查房

教學(xué)查房是指在臨床帶教老師組織下，以學(xué)生為主的師生互動(dòng)的以真實(shí)病例為教授內(nèi)容并進(jìn)行歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動(dòng)。通過教學(xué)查房可以解決醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的問題，加深學(xué)生對(duì)“三基”知識(shí)的理解與掌握，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生熟悉臨床工作基本流程，掌握診斷、治療疾病的基本技能，培養(yǎng)縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。在教學(xué)查房過程中，實(shí)習(xí)生應(yīng)提前做到以下幾點(diǎn)：（1）明確教學(xué)查房的目的和注意事項(xiàng)。（2）事先查閱、復(fù)習(xí)與該疾病相關(guān)的理論知識(shí)。（3）通過詢問病史和體格檢查，了解病情，掌握患者病情演變情況與近期存在的問題等，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，如：檢查病例、相關(guān)檢查報(bào)告等。在查房過程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史、查體、輔助檢查結(jié)果判讀、診斷和治療等情況的匯報(bào)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床工作能力，并進(jìn)一步提高學(xué)生獨(dú)立思考和診治疾病的臨床思維能力。

1.2.2 規(guī)范臨床病例討論

臨床病例討論以啟發(fā)式討論教學(xué)為主，以學(xué)生為中心，開展教師與學(xué)生的互動(dòng)，一般每月安排2次，每次1-2小時(shí)。通過傳授正確的臨床思維方法，訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立分析問題與解決問題的能力。通常以學(xué)生診斷為例，通過臨床思維進(jìn)行分析，作出疾病診斷，列出診斷依據(jù)，與其他疾病進(jìn)行鑒別，進(jìn)一步檢查計(jì)劃，提出疑問。學(xué)生通過發(fā)言總結(jié)歸納對(duì)疾病的認(rèn)知。鼓勵(lì)學(xué)生多發(fā)言，讓學(xué)生養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，同時(shí)以問題為導(dǎo)向，通過啟發(fā)式提問調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床思維與學(xué)習(xí)興趣。

1.2.3 開展診療思路理論授課

提高臨床思維的能力，首先要具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。所謂基礎(chǔ)理論，并不單純指生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的知識(shí)。讓學(xué)生掌握一定理論知識(shí)后進(jìn)入臨床實(shí)踐操作，由此來拓展學(xué)生的臨床思維能力，同時(shí)要求各臨床帶教導(dǎo)師要特別關(guān)注學(xué)生橫向思維的發(fā)展。針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況，我院每周安排兩位臨床老師給學(xué)生重點(diǎn)講授各臨床常見病、多發(fā)病的疾病癥狀及診療思路，從而提升學(xué)生對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平。

1.2.4 案例式教學(xué)法

在上技能操作課之前先布置學(xué)生對(duì)本操作的相關(guān)理論進(jìn)行仔細(xì)復(fù)習(xí)并且查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。上課時(shí)老師將自己在臨床上提煉出的各種經(jīng)典病例展現(xiàn)給學(xué)生，要求學(xué)生對(duì)該病例所涉及疾病的處理方法，在模型上選擇適合的基本技能操作，老師對(duì)基本技能操作的適應(yīng)證及禁忌證、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，提高學(xué)生的臨床思維和能力?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)后情況等給出自己的詳細(xì)見解。通過討論和分析使學(xué)生頗有收獲并且印象深刻。

1.2.5 開展形式多樣自主學(xué)習(xí)

鼓勵(lì)學(xué)生充分利用各種資源和現(xiàn)代學(xué)習(xí)技術(shù)如臨床技能中心設(shè)施、醫(yī)院病人、病例檔案、學(xué)術(shù)講座、圖書雜志、網(wǎng)絡(luò)開放課程等開展自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，全面加強(qiáng)學(xué)生臨床思維與綜合應(yīng)用能力的培養(yǎng)。

2 考核內(nèi)容

改變傳統(tǒng)理論知識(shí)為主的筆試考核，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床技能操作和實(shí)踐能力的重視，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、計(jì)算機(jī)在線考核系統(tǒng)以及醫(yī)學(xué)模型等，對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論和實(shí)踐技能的全面考核，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以戈±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資科比較采用×2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

考核結(jié)果

表1顯示，觀察組的考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。

表1 兩組成績(jī)對(duì)比結(jié)果（x-±s）

4 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中最重要的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變到運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問題的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)生了解病人、了解社會(huì)的起點(diǎn)。實(shí)習(xí)階段進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)，能夠更好的指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中對(duì)患者病情進(jìn)行全面的綜合分析，提高臨床治療效果。我校通過近幾年的不斷探索和實(shí)踐，逐步形成了一套能夠提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)方法，但臨床思維的形成是一個(gè)緩慢的過程，需要學(xué)生、教師的共同努力，并且以實(shí)際應(yīng)用和教學(xué)效果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行不斷的優(yōu)化和改善。只有這樣才能形成完整的臨床思維體系，有效提高醫(yī)學(xué)生的診斷水平和治療技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生不斷發(fā)展，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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