王善萍，黃 康，楊 昆，梁亦可

我院作為教學醫(yī)院，承擔教學任務(wù)60余年，在組織建設(shè)、教學管理、教學實施、教學評估、師資培訓(xùn)等方面已具備相對完整的體系，但是如何有效的實施教學管理，仍是困擾醫(yī)院教學的難題[1，2]。作為非附屬教學醫(yī)院，醫(yī)療教學資源相對缺乏，實習生數(shù)量相對較少[3]，這給了我院很大的空間探索實習生的培養(yǎng)方式以彌補高校非直屬附屬醫(yī)院的劣勢，我院對學生的輪轉(zhuǎn)科室和輪轉(zhuǎn)時間在大綱允許范圍內(nèi)做了調(diào)整，要使新的培訓(xùn)模式得到應(yīng)有的效果，配套的考核必不可少。醫(yī)院從2015年下半年起開始試行績效考核，科教部門從院級層面制定了詳細的臨床教學績效考核方案，對臨床實習生的教學管理工作進行了有效的探索。

1從教學管理細節(jié)出發(fā)，設(shè)計績效方案

按照醫(yī)院整體測算，給予教學部分績效考核分數(shù)為8分，科教科結(jié)合實際工作，將考核分成了三個部分，一是科室內(nèi)部教學管理(2.5分)?？己藘?nèi)容涉及學生、教師管理如學生考勤、教師教學行為約束等；參加院級以上教學活動情況，完成指令性任務(wù)情況四大部分。二是考核教學活動的實施(4.5分)。本著量化考核、效果考核為總原則，以我院主要實習合作學校西南醫(yī)科大學、重慶醫(yī)科大學及四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學院的教學醫(yī)院評審標準為指導(dǎo)，對入科教育、教學計劃制定、教學查房、小講座、疑難病例討論、醫(yī)療文書修改、專項技能培訓(xùn)、出科理論及操作考試等活動的開展情況進行考核。三是外部評價(1分)，包括教學管理部門、教學督導(dǎo)委員會評價及學生評價?？冃Э己朔桨笇嵭邪丛聶z查打分、按季度上報考核結(jié)果、按年度總體評價的方式進行。

2規(guī)范管理模式，保證考核方案實施

2.1確定分級責任制 為保證考核方案有效實施，醫(yī)院形成以分管院長領(lǐng)導(dǎo)，由科教科全面負責考核的考核小組?？浦魅呜撠煻綄?dǎo)科室內(nèi)部教學活動，對教學工作的年度、季度、月度工作進行統(tǒng)籌安排，并對考核結(jié)果進行審核認定。教學秘書負責方案的具體執(zhí)行并對相關(guān)資料進行存檔，接受考核小組質(zhì)詢及反饋。

2.2重新確定三級師資名單 以往我院輪轉(zhuǎn)表安排僅將學生指定到科室，由科室教學秘書分配師資，這種分配往往是根據(jù)醫(yī)生工作量來決定的，在臨床工作繁重的一線，科室內(nèi)部分配學生常常引起內(nèi)部矛盾、以及無帶教資格教師帶教等問題，這些都嚴重影響了臨床教學質(zhì)量；科教科在重新厘清三級師資名單的基礎(chǔ)上，從醫(yī)院的層面為學生指定各專業(yè)帶教師資，實習生到院之初即知道自己帶教老師是誰以及這些教師應(yīng)當給他們哪些方面的指導(dǎo)。帶教質(zhì)量落實到個人，指導(dǎo)質(zhì)量得以保證。同時每個科室設(shè)置了專項的技能培訓(xùn)教師，負責本科室學生的技能操作培訓(xùn)及技能出科考試，保證學生出科時能熟練掌握本科室常規(guī)技能。

2.3加強專項督導(dǎo)活動[4]為保證各教學活動按照標準流程規(guī)范開展，由教學督導(dǎo)委員會組織如疑難病例討論、教學查房、小講座等專項督導(dǎo)活動，每周由教學督導(dǎo)委員會成員到臨床科室開展教學督導(dǎo)，由專家對教學活動進行打分，指出其教學活動優(yōu)劣，通過專項督導(dǎo)規(guī)范教學活動，使科室教學活動標準化。

2.4改變實習生座談會交流內(nèi)容 以往實習生座談會多注重自由發(fā)言，同學多反映在生活學習上存在的問題，忽視了教學需要。實行績效考核后，為了杜絕科室有資料無實質(zhì)內(nèi)容的教學活動，防止帶教老師隨意教學等問題，專門制定了學生調(diào)查表[6]，調(diào)查表加入了績效考核中相應(yīng)的考核指標。座談會上科教科首先向?qū)嵙暽v績效考核的內(nèi)容，明確他們的權(quán)利，要求每個學生現(xiàn)場反映所在科室內(nèi)部教學活動情況，現(xiàn)場匿名打分，將學生的反饋結(jié)果與科教部門每月檢查結(jié)果結(jié)合對各部門的績效進行評價，結(jié)果計入年度優(yōu)秀教學團隊、帶教老師評選。

2.5改進教學資料管理，提高考核效率 制作臨床教學工作登記手冊科室版及學生版[7]。手冊包含考勤、一對一帶教記錄、分站式教學任務(wù)書、教學項目，并且嚴格規(guī)定了必須完成的次數(shù)，大大提高了臨床教學的系統(tǒng)性、規(guī)范性，教學過程記錄詳盡，保存方便，也便于醫(yī)院直觀快捷的督查考核。

3實施結(jié)果與討論

3.1結(jié)果 根據(jù)單樣本K-S分參數(shù)T檢驗，分析各類數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如表2，科內(nèi)教學管理兩年間對比P=0.163>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，不同年度間教學活動實施和外部評價對比P值均小于0.001，差異具有顯著性，說明經(jīng)過績效考核臨床科室在教學活動實施和外部評價方面扣分減少，說明無論是教學活動的組織還是滿意度評價方面，臨床科室都有進步。

針對臨床教學中最重要的教學活動開展情況，本文統(tǒng)計了2017年度各類型教學活動扣分發(fā)生頻次(表2)，數(shù)據(jù)表明，臨床科室最易被扣分的項目前三位分別為：是否針對學生組織專項技能培訓(xùn)、醫(yī)療文書修改、入科教育是否到位。

表1 2016-2017年醫(yī)院各臨床科室教學績效扣分情況(n=26)

表2 2017年各臨床科室教學績效扣分項目頻次

3.2討論 通過2016、2017年各科的績效扣分情況表明，在科室內(nèi)部管理方面，并沒有明顯差別，究其原因，一是指標得分較容易，如學生、教師考勤，完成指令性任務(wù)等都是屬于日常工作。同時也說明教學管理部門對臨床科室內(nèi)部管理乏力，雖然實施績效考核后，臨床整體更加重視教學，但是在科室內(nèi)部管理的評價上，現(xiàn)有指標評價浮于表面，教學管理部門應(yīng)進一步尋求既可量化又能真正激勵科室在內(nèi)部教學管理上做出改進的指標。

其次，在教學活動實施和外部滿意度評價方面，臨床科室2017年明顯優(yōu)于2016年，這說明通過實行教學績效考核后，醫(yī)院實踐教學取得了良好的效果。值得注意的是，專項技能考核、醫(yī)療文書修改及入科教育完成情況不容樂觀，管理部門應(yīng)分析各科室扣分原因，廣泛聽取臨床建議，改進指標，并做專項督導(dǎo)，改善相關(guān)情況。

最后，實施績效考核后，由于與全科獎金掛鉤，科室主任帶頭督導(dǎo)科室教學工作，醫(yī)院逐步統(tǒng)一了認識，臨床人員從思想上開始重視教學工作。在實施績效考核過程中，科教管理部門進行了自覺探索，利用PDCA循環(huán)法不斷改進考核手段，使管理更加科學。兩年來，教學管理更加規(guī)范，教學體系日趨成熟，具體表現(xiàn)在各科室提前制定教學計劃，各項教學活動明確時間、主講教師、參加人員，專項的督導(dǎo)活動明確了教學活動的標準流程，科室教學活動工作手冊規(guī)范了資料存檔、科室、教師考核有了客觀依據(jù)等。

3.3方案實施不足之處及建議 在制定績效考核方案時，為了滿足醫(yī)院量化考核評價的要求，管理部門更加側(cè)重客觀指標，如教學活動開展次數(shù)、科室整體參與教學活動量、學生評分等，但從檢查的結(jié)果來看，僅通過資料檢查、學生反饋，對教學質(zhì)量的評價不夠全面，因為部分指標，只要有資料，有相應(yīng)的活動即可，對其質(zhì)量暫無法評判，雖然安排了教學督導(dǎo)委員會定期到科室現(xiàn)場督導(dǎo)聽課，但是對全院日常教學活動質(zhì)量的監(jiān)控尚無有效手段，僅能依靠科室內(nèi)部管理、教師教學意識提高，因此，建議一是增加醫(yī)院層面的定性評價，如發(fā)揮教學督導(dǎo)委員會作用，給予督導(dǎo)委員會對考核結(jié)果評價的權(quán)利；二是教學管理部門定期深入臨床科室，組織教學行政查房，，為臨床教學管理把脈。

其次，對于科室來說，由于是接受醫(yī)院考核，意識依然停留在被動管理階段，考核什么側(cè)重什么，缺少主動改善教學質(zhì)量的驅(qū)動因素，更有甚者，不認同績效方案，應(yīng)付了事。究其原因，此績效方案主要是針對科室整體，績效分數(shù)不達標，全科人員績效都被扣除，沒有激發(fā)個人榮譽感，缺少了對個人的考核。因此建議完善考核體系，將考核結(jié)果與個人晉升、學科建設(shè)等有機結(jié)合起來。

4結(jié) 論

綜上，實踐教學績效考核方案的實施，提升了我院教學管理效能，也為教學管理部門提供了強有力的保障，但我們也意識到它不是萬能良方，只有通過持續(xù)性的管理改進，完善考核系統(tǒng)，才能確保臨床實踐教學工作可持續(xù)發(fā)展。