柴吉敏,相躍峰,余 暉

(1．山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院,山西 運(yùn)城044000;2．北京東直門醫(yī)院,北京101100)

急性創(chuàng)傷性傷口屬于非無(wú)菌傷口,大多污染較重,預(yù)防傷口感染是治療創(chuàng)傷性傷口的根本原則,而有效的清創(chuàng)術(shù)成為治療開放性傷口的關(guān)鍵[1]。充分清創(chuàng)縫合后,傷口仍可能出現(xiàn)感染、壞死及傷口不愈合。當(dāng)傷口出現(xiàn)不愈合時(shí),傷口局部新生肉芽組織和壞死組織并存,較清潔傷口復(fù)雜,使用西醫(yī)方法單純清創(chuàng)換藥,往往不能取得良好的療效。山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院采用生肌玉紅膏外敷配合口服補(bǔ)中益氣湯治療創(chuàng)傷性傷口清創(chuàng)縫合術(shù)后出現(xiàn)傷口不愈合患者,取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2016年3月至2017年6月運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院收治的開放性創(chuàng)傷傷口不愈合患者13例。7例手外傷,3例足外傷,1例前臂外傷,1例小腿外傷,1例腹部外傷。青年患者5例,中年患者5例,老年患者3例,平均年齡43歲。糖尿病患者3例。輕度污染傷口6例,中度污染傷口4例,重度污染傷口3例。入院后急診行單純清創(chuàng)縫合7例,術(shù)中清創(chuàng)縫合并行固定物固定6例。術(shù)后常規(guī)給予靜脈滴注抗生素,并根據(jù)分泌物多少,1～3d換藥1次。拆線時(shí)間為術(shù)后10～16d,平均拆線時(shí)間(13.3±3.0)d。創(chuàng)面大小約(0．5～2)cm×(1～5)cm。5例患者傷口不愈合達(dá)肌層,3例患者傷口不愈合見骨質(zhì),13例患者傷口不愈合均未出現(xiàn)固定物外露。

2 治療方法

2.1 中藥的組成與制備 ①生肌玉紅膏制備:用當(dāng)歸60g,白芷15g,甘草片30g,紫草10g,血竭12g,醋乳香15g,醋沒藥15g,麻油400g,凡士林100g,制成膏劑備用。②補(bǔ)中益氣湯:熟黃芪30g,黨參片12g,甘草片12g,當(dāng)歸15g,白術(shù)10g,醋柴胡8g,升麻8g,生姜片10g,陳皮12g,茯苓15g。根據(jù)患者病情適當(dāng)加減。每日1劑,水煎至400mL,早晚飯后半小時(shí)溫服。

2.2 換藥方法 每日在嚴(yán)格無(wú)菌條件下常規(guī)換藥,清除分泌物及壞死組織,用0.25%碘伏棉球消毒創(chuàng)面邊緣皮膚,用等滲鹽水棉球清洗創(chuàng)面,使用無(wú)菌敷料擦干后,將生肌玉紅膏以2mm左右厚度均勻攤在無(wú)菌敷料上,外用無(wú)菌敷料包扎,根據(jù)滲出情況1～2d換藥1次。換藥至肉芽組織與皮面平齊,改用普通無(wú)菌敷料蓋至創(chuàng)面愈合。

3 療效觀察

13例患者中部分患者未能按療程服用補(bǔ)中益氣湯,經(jīng)治療后傷口均愈合,愈合時(shí)間最短者由于傷口較小,為拆線后5d。愈合時(shí)間最長(zhǎng)者為拆線后20d,平均14d。愈合率為100%,并且無(wú)毒副反應(yīng)出現(xiàn)。

4 討論

劉伯讓等[2]報(bào)道,開放性骨折不同損傷程度的傷口感染率分別為:Ⅰ度1.6%,Ⅱ度3．1%,ⅢA度4.0%,ⅢB度15.0%,ⅢC度31.64%,隨著骨折程度的加重,感染率逐漸升高。韓芝等[3]在常規(guī)換藥并使用無(wú)菌貼敷保護(hù)的情況下,開放性骨折傷口的甲級(jí)愈合率為91.3%。急性創(chuàng)傷性傷口通過(guò)充分的清創(chuàng)治療仍可能出現(xiàn)傷口不愈合。

大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明,生肌玉紅膏可以改善創(chuàng)面炎癥反應(yīng),達(dá)到促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的作用[4]。生肌玉紅膏方中當(dāng)歸、血竭活血養(yǎng)血、祛腐生肌,能改善局部微循環(huán),促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng);白芷清熱排膿腐;紫草為紫草科多年生草本植物,涼血活血,解毒透疹,現(xiàn)代藥理研究表明紫草具有促進(jìn)外周血液循環(huán)和促進(jìn)毒素排泄及抗菌作用[5];麻油能潤(rùn)膚生肌;乳香、沒藥有活血、消腫、止痛、生肌作用。以上諸藥制成膏劑,與創(chuàng)面密切接觸,在短時(shí)間內(nèi)創(chuàng)面上會(huì)產(chǎn)生大量稠厚分泌物,中醫(yī)稱“煨膿長(zhǎng)肉”,研究證明分泌物內(nèi)含有溶解酶、巨噬細(xì)胞及多種氨基酸,有保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用[6]。

補(bǔ)中益氣湯為《脾胃論》中經(jīng)典方劑,功擅補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)舉陷,故名為“補(bǔ)中益氣湯”,補(bǔ)氣藥與升提藥配伍,以補(bǔ)氣為主,以升提為輔,補(bǔ)中寓升,補(bǔ)而不滯[7]。方中黃芪味甘微溫,入脾肺經(jīng),補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)固表,故為君藥。配伍黨參、炙甘草、白術(shù),補(bǔ)氣健脾為臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng),協(xié)黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血;陳皮理氣和胃,使諸藥補(bǔ)而不滯,共為佐藥。少量升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷,協(xié)助君藥以升提下陷之中氣,共為佐使。諸藥合用,甘溫補(bǔ)血,益氣升提,斂瘡排毒促進(jìn)傷口愈合?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有明顯的擴(kuò)張外周血管的作用,同時(shí)可以抗病毒、抗血小板聚集、促進(jìn)紅細(xì)胞生成[7]。陳皮具有增加心輸血量、舒張血管、抗菌、抗氧化、提高免疫力等功效[8]。升麻具有抗炎、降糖、抗骨質(zhì)疏松等作用[9]。柴胡具有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用[10]。

急性創(chuàng)傷性傷口不愈合時(shí)使用生肌玉紅膏外敷,“腐去肌生,肌平皮長(zhǎng)”。臨床換藥時(shí)如果傷口壞死組織較少時(shí),不需要徹底清除,甚至更多的壞死組織也不需要清除。生肌玉紅膏可以促進(jìn)壞死組織的分解,并產(chǎn)生分泌物,減少敷料與傷口的粘連,減少換藥時(shí)患者的痛苦。配合內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯,促進(jìn)新肉的生成,使部分軟組織缺損甚至骨外露的傷口都可得以修復(fù)。生肌玉紅膏為補(bǔ)中益氣湯去除腐肉,留出生長(zhǎng)的空間;補(bǔ)中益氣湯為生肌玉紅膏提供所需的能源。二者一主外一主內(nèi),一祛邪一扶正,相輔相成。

急性創(chuàng)傷性傷口清創(chuàng)縫合術(shù)后傷口不愈合的原因較多,包括傷口局部的污染程度,傷口局部軟組織缺損,錯(cuò)過(guò)最佳的清創(chuàng)時(shí)間,手術(shù)持續(xù)時(shí)間,沖洗液的選擇,空腔的形成,引流條的不合理使用,術(shù)后抗生素的使用不當(dāng)?shù)?。?yīng)通過(guò)及早徹底的清創(chuàng)、選用最佳的沖洗液大量沖洗、術(shù)后規(guī)范使用抗生素等方式減少傷口不愈合的發(fā)生。傷口不愈合后及時(shí)使用中醫(yī)方法干預(yù)治療,無(wú)論年齡因素、身體條件及傷口深度,均可以取得很好的療效。但是清創(chuàng)縫合術(shù)后是否可以預(yù)防性地使用中藥外敷或提早干預(yù),防止出現(xiàn)傷口愈合,尚需進(jìn)一步研究。